161. ผู้หญิงอายุ 35 ปี ถูกรถชน เข้าโรงพยาบาล ต่อมามีอาการสับสน disorientation ชัก จะ manage อย่างไร
ตอบ ต้อง exclude head injury ด้วยการทำ CT brain แต่ไม่มีให้ตอบ
162. (A บ่าย) หญิงอายุ 70 ปี เป็น Alzheimer 4-5 ปี 1 ปีก่อนไม่ยอมกินอาหารญาติให้อาหารด้วยการบีบ Syringe เข้าปากไม่มีอาการสำลัก แต่ผอมลง
PE : generalize wasting, pale, pitting edema both legs, white nail ท่านจะเลือกให้อาหารผู้ป่วยอย่างไร
ตอบ NG tube feeding
163. ผู้ชายอายุ 30 ปี กินเหล้ามาหลายปี ช่วงนี้กินทุกวัน ปวดท้อง epigastriumกินยาน้ำรักษากระเพาะไม่ดีขึ้นปวดทะลุหลัง อ้วก 3-4 ครั้ง เป็นน้ำสีเหลืองกลไกใดอธิบายการปวดท้อง
ตอบ คิดว่าเป็น acute pancreatitis น่าจะปวดจาก inflammation
164. หญิงเป็นมะเร็งเต้านม ผ่า lumpectomy with axillary node dissection จำเป็นต้องปรึกษา RT เพื่อประโยชน์ใดเป็นสำคัญ
ตอบ เพื่อ locoregional control
166. ชายอายุ 35 ปี อุจจาระมีเลือดสดเคลือบมา 6 เดือน 3 วันนี้ มีอาการปวดหน่วงๆ คลำได้ก้อนขนาดประมาณหัวแม่มือ ที่ขอบทวารหนัก สามารถดันกลับเข้าไปได้บอก Mx ถัดไป
ตอบ เป็น thrombosed internal hemorrhoid ให้ทำ hemorrhoidectomy
167. หญิงอายุ 70 ปี อาเจียนเป็นเลือดสด ½ กระโถหน้ามืด ใจสั่น BP 100/70mmHg, PR 122/min Markedly pale. PR พบ melena ควรทำอะไรก่อน
ตอบ มีอาการหน้ามืดใจสั่นแม้ BPจะยังดีน่าจะแปลว่ามี orthostatic hypotension ควร เปิด iv ให้ NSS จองเลือด ส่งเลือดตรวจ Hct, coagulogram, LFT หลังจากนั้นให้ใส่ NG tube เพื่อดู activity ของเลือดออก ให้ PPI (มีข้อมูลว่าห้ามเลือดได้ดีกว่า H2-blocker)
168. Immunoglobulin ในการป้องกัน rabies สามารถฉีดได้ช้าสุดภายในกี่วัน
ตอบ 7 วัน
170. หญิงอายุ 38 ปี มีไข้ ปวดท้อง ตรงสะดือ 4 ชั่วโมง คลื่นไส้ อาเจียนเบื่ออาหาร ย้ายไปที่ RLQ PE : mild tenderness RLQ จงให้การวินิจฉัย
ตอบ acute appendicitis ไม่ค่อยเหมือน diverticulitis เพราะ age group ไม่ให้, ปวดทางgynecologic cause มักไม่ค่อยมี nausea/vomiting ส่วน pancreatitis มักจะปวดบริเวณ epigastrium
172. ผู้ป่วยชายอายุ 52 ปี มีก้อนที่ขาหนีบด้านขวามา 4 ปี เป็นมากเวลาเดินหรือทำงาน นอกพักแล้วดีขึ้นนอกนั้นไม่มีอาการผิดปกติ ตรวจร่างกายปกติยกเว้น คลำก้อนที่ขาหนีบด้านขวาได้ และ occlusive test + ท่านจะทำอย่างไร
ตอบ จากโจทย์เป็น hernia ควรทำ herniorrhaphy
173. ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 18 ปี มาพบแพทย์ด้วยพบก้อนที่เต้านมขวามา 2 เดือนสังเกตว่าเวลามีประจำเดือน ก้อนจะโตมากขึ้น และปวดตลอดวัน แต่เวลาไม่มีประจำเดือนก้อนจะยุบและอาการปวดหายไป PE : well-defined mass 2 cmIn diameter, firm consistency, mild tenderness at UOQ จง manage
ตอบ น่าจะเป็น fibrocystic disease of breast, อายุน้อย อาจแนะนำแค่ self breast examination
175. หญิงอายุ 30 ปี มาด้วยก้อนที่เต้านม PE : cystic mass 2 cm at right breast not Tender at lump, no axillary lymphadenopathy investigation ?
ตอบ aspiration
176. ชายอายุ 26 ปี ถูกแทงที่ right upper quadrant อาการกระสับกระส่าย ไม่เหนื่อยหอบ PE : BP 110/70 HR 110 pulse เบาและเร็ว stap wound without active bleeding, abdominal d,distension. Other WNL manage ยังไง
ตอบ มีลักษณะของ intraabdominal injury และ impending shock ให้รีบพิสูจน์ว่ามี intraabdominal injury เช่นทำ FAST, DPL หากมี hemoperitoneum ให้รีบทำ explor-lap ด่วน
175. (เลขซ้ำแต่โจทย์ไม่ซ้ำ) ผู้ป่วยมีไข้ หนาวสั่น ตัวเหลืองตาเหลือง ตรวจ U/S abdomen พบ multiple gall stone in gall bladder, CBD ศก= 1 cm, mild intrahepatic bile duct dilatation ได้ยาปฏิชีวนะเมื่อ 5 วันก่อน 2 วันแรกอาการดีขึ้นบ้าง ต่อมาอาการ แย่ลง ยังมีไข้ ซึมลง มี hypotention จงให้การดูแลรักษา
ตอบ เป็น cholangitis ที่ fail non-operative treatment ตอนนี้มี hypotension ควรรีบ resuscitate ให้ vasopressor drug และ relief common bile duct obstruction สะดวกที่สุดคือการผ่าตัดแต่มี mortality rate สูง จึงแนะนำให้ทำ ERCP หรือ PTC มากกว่า กรณีนี้มี intrahepatic duct dilate ไม่มาก คิดว่าทำ ERCP ดีกว่า
177. ชายอายุ 22 ปี ถูกทำร้ายมาครึ่งชั่วโมงก่อน มีฟกช้ำตามลำตัว มีรอยถูกของมีคมที่คอ ระดับ thyroid cartilage มีเลือดไหลซึม รู้สึกตัวดี พูดคุยรู้เรื่อง ไม่หอบเหนื่อย
PE : V/S stable contusion ที่แขนและลำตัว, stab wound at medial to left sternocleidomastoid at level of thyroid cartilage manage อย่างไรเหมาะสมที่สุด
ตอบ เป็น neck injury zone II อาการไม่มาก คล้าย asymptomatic แนะนำให้ observe อาการได้ ตอบข้อ D เย็บแผลปิด
178. ชายอายุ 25 ปี มีเลือดออกที่ทวารหนัก คลำได้ก้อนเจ็บตรวจพบก้อนสีแดงคล้ำผิวเรียบ เป็น radial fold มีรอยถลอกและเลือดออกบ้าง ดันกลับไม่ได้ จะให้การรักษาอย่างไรตอบ เป็น thrombosed internal hemorrhoid ทำ hemorrhoidectomy
179. Pt. มอเตอร์ไซด์ล้ม stupor, CT : cresent shape Hyperdensity area
ตอบ acute subdural hematoma
180. ผู้ป่วยชายปวดท้อง epigastrium ขณะดื่มเหล้า 2 แก้ว Abd : generalized guarding, Absent bowel sound การส่งตรวจในข้อใดเหมาะสมที่สุดในผู้ป่วย รายนี้
ตอบ เป็น peritonitis อาการปวดเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วคิดถึงพวก peptic perforation พิจารณาทำ acute abdomen series
182. ชายอายุ 56 ปี พี่ชายเป็น ca colon แล้วเสียชีวิต จึงมาตรวจร่างกายทำ colonoscopy พบ polyps at descending colon แพทย์ทำ polypectomyถามว่า ข้อใดมีโอกาสพัฒนาเป็นมะเร็งมากที่สุด
ตอบ มากที่สุดคือ famial polyposis coli มีโอกาสเป็น100% ถ้าเป็น polyp ธรรมดา villous polyp > tubulovillous > tubular polyp
183. เกิดอุบัติเหตุภัยพิบัติหมู่ มีผู้บาดเจ็บจำนวนมาก ในฐานะที่ท่าน เป็นแพทย์ประจำโรงพยาบาลชุมชนในที่เกิดเหตุ ท่านจะจำแนกผู้ป่วยและให้การรักษาเบื้องต้นพร้อมกับรีบส่งโรงพยาบาลรายใดก่อน
ตอบ A. fracture tibia เลือดออกมาก, b. หมดสติ คลำ pulse และหายใจได้ c. หายใจเร็วเขียว แน่นหน้าอก ชีพจรดี d. หมดสติ ไม่หายใจ คลำ pulse ได้อ่อน e. หัวกระแทกปวดหัว
ตาม Algorithm ข้างล่างต้องตอบข้อ d
American College of Surgeons field triage algorithm.
184. ชาย acute pacreatitis แพทย์ให้ TRN จึงแทง subclavian หลังแทงBP 80/60 mmHg PR 120/min RR 30/min decrease breath sound Rt.Lung hyperresonance on percussion เกิดอะไรตอบ acute pneumothorax
185. ผู้ป่วยหญิงอายุ 65 ปี เคยเป็นมะเร็งเต้านม stage 2 ได้ผ่าตัดเต้านมและฉายแสงมาแล้ว 10 ปี ครั้งนี้มาด้วย ไข้ ไอเสมหะสีเหลือง เจ็บหน้าอกซ้ายผล CXR พบ Moderate Lt. pleural Effusion ได้ให้ ceftriaxone 2 g IVnq 12 hr เจาะ pleural Fluid พบ WBC 5000 (PMN 90%) protein 5, sugar 35, LDH 1200 ตรวจไม่พบเชื้อ วิธีรักษาที่ดีที่สุดคือ
ตอบ เป็น exudative pleural effusion ข้อมูลอื่นๆไม่พอ ให้ใส่ ICD
187. ชายุอายุ 22 ปี ญาติพบหมดสติในห้องน้ำมาพาโรงพยาบาล RR 10 HR 50 Respiratory shallow, pupil meiosis จะทำอย่างไร
ตอบ น่าจะเป็นจาก cholinergic effect ของพวกยาฆ่าแมลงให้ atropine
188. ผู้ป่วยหญิงอายุ 24 ปี ประวัติมี single thyroid nodule ข้างขวา นาน 2 เดือนแพทย์ทำ FNA พบเป็น follicular Neoplasm ท่านจะทำอย่างไรต่อไป
ตอบ ทำ lobectomy with isthmusectomy
กรณีเป็น follicular neoplasm ไม่สามารถบอกได้ว่าเป็น benign หรือ malignant แนะนำให้ทำ lobectomy with isthmusectomy ถ้าผลชิ้นเนื้อเป็น adenoma ธรรมดาก็ไม่ต้องผ่าตัดต่อ ถ้าผลเป็น malignant และขนาดมากกว่า 2cm ต้องทำ total thyroidectomy
189. ผู้ชายอายุ 20 ปี ถูกสุนัขหน้าโรงหนังกัดแผลขนาด 2x1cm หลังจากทำแผลให้ TT แล้วจะป้องกัน Rabies ยังไง
ตอบ เป็น แผล category III ไม่มีประวัติได้รับวัคซีน ให้ทั้ง วัคซีนและIg
191. ผู้ป่วยถูกแทงที่ left parastern al border มี BP drop distant heart soundทำอย่างไรต่อ
ตอบ Pericardiocentesis
192. MCA lesion ที่ T2 คาสาย F/C มีอาการแน่นหน้าอกเหงื่อออกมากขึ้นBP 180/110 PR เพิ่ม ควรทำอย่างไร
ตอบ เข้าใจว่าโจทย์ถามว่า คนไข้ paralyplegia รอยโรคที่ T2 คาสาย foley cath แล้วมีอาการแน่นหน้าอก เหงื่อออกมากขึ้น BP shoot ควรทำอย่างไร อาการแบบนี้ส่วนใหญ่ most common เกิดจาก สาย cath ตัน หรือพับ ให้แก้ไข
193. ชายอายุ 21 ปี MCA ชนเสาไฟฟ้า 30 นาที มีอาการหายใจเหนื่อย BP 100/60,RR 25 trachea in midline กด เจ็บที่ Lt. chest wall+paradoxical movement,Decrease breath sound, Hypertympanic on percussion
ตอบ flail chest แต่ยังไม่มี acute respiratory failure ชัดเจนแต่มี decrease breath sound ชัดเจน ให้ใส่ chest drain
194. ผู้ป่วยชายอายุ 55 ปี มี eczema ที่ชาเป็นๆ หายๆ และมีแผลที่ขาเหนือตาตุ่มขวา 2 เดือน ไม่ปวด ไม่มีไข้ ได้ ATB กิน ประมาณ 1 เดือน ไม่หาย ตรวจร่างกายพบ ขาขวามีหลอดเลือดดำขอดใต้เข่า ก้นแผลแดง มีน้ำเหลืองซึมแผลมีจุดน้ำตาล กระจาย จงวินิจฉัยโรค
ตอบ typical case of venous stasis ulcer ให้ pressure stocking
197. ผู้ป่วยโดนไฟดูดมีแผลที่แขน กว้าง 2 cm ลึก 4 cm กำมือไม่ได้จากอะไร
ตอบ จาก nerve injury
198. ชายอายุ 60 ปี คลำได้ก้อนอัณฑะด้านซ้าย ไม่เจ็บแต่หน่วง ๆ transillumination +Ve, can’t get above mass ถามว่า manage อย่างไร
ตอบ โจทย์น่าจะเป็นว่า get above mass ได้ ก็คือผู้ป่วยเป็น Hydrocele ให้ทำ hydrocelectomy
199. หญิงอายุ 28 ปี หลังคลอดลูก 10 วัน มีอาการปวดบริเวณเต้านมด้านซ้ายมา 2 วัน ตรวจร่างกายพบว่า มีไข้ 38 ºC ปวด บวม แดง ร้อน แข็ง บริเวณเต้านมซ้าย แพทย์ Dx : mastitis ถาม manage
ตอบ mastitis เป็นภาวะ infection ที่ยังไม่มีหนองจึงยังไม่ต้องทำ I&D ให้ยาปฏิชีวนะเป็น cloxacillin เพราะเชื้อส่วนใหญ่เป็น S. aureus ยังสามารถให้นมบุตรข้างนั้นได้ ยังไม่ต้องงดแต่ถ้าเป็น breast abscess ต้องงด ความจริงการประคบอุ่นก็ไม่ได้เป็นข้อห้ามบางตำราบอกให้ประคบเย็น แต่น่าจะไม่สำคัญเท่าการให้ antibiotics
200. ชายอายุ 20 ปี ปวดท้องแน่น ๆ อาเจียนท้องอืด ไม่ถ่ายไม่ผายลม มา 2 วันไม่มีโรคประจำตัว มีประวัติเคยผ่าไส้ติ่งมา 5 ปี ก่อน
PE : BT 37.9PR 90 BP 120/80 marked distend generalized tender. Sx scar at RLQ
DRE no feces Film small bowel dilate, no pneumiperitoneum, different Height in the same loop, no free air in rectum ได้ IV foley NG แล้วทำไงต่อ
ตอบ โจทย์ตีความได้ 2 แบบถ้าตีความตามตัวหนังสือ ยังไม่มี sign ของ strangulation น่าจะให้ non-operative treatment ได้ แต่เขียนดู severe บาง authority ถือว่า complete obstruction เป็นข้อบ่งชี้ให้ผ่าตัดได้ แต่ถ้าให้ จารย์ตอบขอตอบข้อให้ conservative ต่อ
201. ชายไทยอายุ 25 ปี จมน้ำทะเลก่อนมา 1 hr มีอาการหมดสติ ตรวจร่างกาย comatose, cyanosis, BP 90/60 mmHg, RR 10/min PR 60/min, breath sound :decresed both lungs จะให้การรักษาเบื้องต้นที่เหมาะสมที่สุดคือ
ตอบ ตาม primary survey ให้ใส่ endotracheal tube ก่อน
202. ผู้ป่วยหญิงอายุ 52 ปี เพิ่งคลอดบุตรคนแรกอายุ 2 เดือน มีปัญหาเต้านมขวาคัดตึง มีอักเสบแดงที่ผิวหนัง บริเวณ upper outer quadrant ไม่มีแผลที่หัวนมน้ำนมไหลได้ปกติ ข้อใดไม่ควรทำ
ตอบ ยังไม่ควร I&D เพราะว่าเป็นแค่ mastitis , ไม่ควรงดนมข้างนั้น
203. ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 54 ปี มาพบแพทย์ด้วยมีปัญหาเส้นเลือดขอดที่ขาขวาและเท้าขวามีสีคล้ำขึ้น รู้สึกหนักที่ขาขวา เมื่อยขามากหลังจากยืนทำงานและเป็นตะคริวบ่อยครั้ง การดูแลรักษาในผู้ป่วย รายนี้คือ
ตอบ chronic venous insufficiency ควรให้ compression stocking
205. ผู้หญิงอายุ 36 ปี ได้รับการวินิจฉัยเป็น CA breast จาก FNA ได้ทำ lumpectomy With sentinel node dissection ผลพยาธิพบ invasive intraductal CA well Diff Size l x0.8 cm, margin I 1 cm, ER positive, Progesterone receptor negative, Sentinel node negative 1 node จงให้การรักษาที่เหมาะสม
ตอบ ควรให้ radiation ต่อเพื่อ ป้องกัน loco-regional recurrence
206. ข้อใดผิดเกี่ยวกับ perianal abcess
ตอบ ข้อE perianal abscess ส่วนน้อยเกิดจาก infection ที่ anal gland
207. ผู้ป่วยชายไทยอายุ 50 ปี มาด้วยอาเจียนเป็นเลือดสด 200 cc จงบอก Investigation ที่เหมาะสม
ตอบ ทำ EGD
209. หญิงอายุ 35 ปี มีลูก 3 คน มีพี่สาวและแม่เป็นมะเร็งเต้านม ผลการตรวจเป็น Carcinoma in situ และ fiboadenoma ควรแนะนำอย่างไร
ตอบ ถ้าเป็น DCIS ให้ผ่าตัดเลย ส่วนใหญ่ถ้าอายุน้อยให้ทำ mastectomy ถ้าเป็น LCIS ให้ติดตามอาการได้ ทำ mammogram ทุกปี
210. Liver abscess ข้อใดเหมาะสมในการผ่า
ตอบ ถ้ามี peritonitis ต้องผ่าตัด
211. ชายอายุ 40 ปี ปวดท้องบีบๆ 6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล คลื่นไส้แต่ไม่อาเจียน ไม่ถ่ายไม่ผายลม ข้อใดเป็นกลไก การปวดท้อง
ตอบ small bowel obstruction
212. ชายอายุ 48 ปี ท้องผูกมา 3 เดือน ถ่ายอุจจาระ 4 ครั้ง/วัน เจ็บและมีเลือดออก ร่วมด้วย ไม่ได้ ระบุลักษณะเลือด 1 ปี ก่อนเป็น CVA อ่อนแรงซีกซ้าย เล็กน้อย Rehab แล้วดีขึ้น PE : พบร่องรอยที่ทวารหนักด้านล่าง มีติ่งเนื้อยื่นออกมา เล็กน้อย ไม่สามารถใส่ procto ได้ เนื่องจากปวดมาก neuro : left grade IV ถามว่าท้องผูกเกิดจากสาเหตุใด
ตอบ chronic anal fissure
213. หญิงอายุ 45 ปี คลำได้ก้อนที่เต้านมขวาขนาด 1 cm มา 2 เดือน ไม่เจ็บ ไม่แดง ไม่ร้อน แพทย์ตรวจแล้วบอกไม่พบความผิดปกติ แต่ผู้ป่วยกังวลว่าจะเป็นมะเร็งส่งตรวจอะไรต่อ
ตอบ mammogram
217. ผู้ป่วยหญิงอายุ 50 ปี มาโรงพยาบาลด้วยอาการปวดท้อง LLQ ไข้ 38.5 ºCPE : กดเจ็ด LLQ, ไข้ 38.5ºC dehydration เล็กน้อย CT พบก้อนติดกับ Sigmoid Colon มีน้ำในช่องท้อง เล็กน้อยไม่มี free air หลังจาก resuscitate ด้วยสารน้ำ ทางหลอดเลือด ดำและงดน้ำงดอาหาร ควรทำอย่างไร
ตอบ เป็น sigmoid Diverticulitis แต่ localized abscess ให้ทำ percutaneous drainage
218. ชายไทยอายุ 60 ปี ถ่ายลำบาก 3 เดือน บางครั้งถ่ายเหลว 1 เดือนมีถ่ายอุจจาระก้อนเล็กลง มีปวดเบ่ง สังเกตว่ามีมูกเลือดเคลือบมากับอุจจาระด้วย จง Dx.
ตอบ ระวัง CA of colon
219. หญิงอายุ 75 ปี ถ่ายเหลวมีมูกเลือดปนเนื้อมา 4 เดือน น้ำหนักลด 6 kg ใน 4 เดือนเหนื่อยง่ายอ่อนเพลียมา 2 เดือน PE : moderately pale, PR-no rectum shelf, No mass, no melena ตรวจอะไรเหมาะสมที่สุด
ตอบ colonoscopy, ส่วนรองลงมาคือ ทำ barium enema
221. ชายอายุ 85 ปี ซึมลงมา 1 ชม. PTA ผู้นำส่งให้ประวัติว่ามี N/V และถ่ายเหลว เมื่อ 1 สัปดาห์ก่อน เป็นอยู่ 2 วัน หลังจากนั้นกินได้น้อยมาตลอด PE : BP 90/50 mmHg PR 120/min RR 22/min BT 36.5ºC, sunken eye ball, Poor skin torgor, dry lip, stupor, no localizing sign LAB : BS 95 BUN 36 Cr1.4 Na 168 K 3.5 C1 132 HCO3 20 ท่านจะให้ fluid อะไร
ตอบ ตอนนี้ dehydration มาก ให้ isotonic solution เป็น NSS
222. หญิงอายุ 45 ปี มีก้อนที่เต้านมซ้าย 1 mo. Mammogram : specutated mass 4 cm. at upper outer quadrant of Lt. Breast with cluster of pleomorphic microcalcification at upper inner quardrant FNA+Ve for malignanvy U/S liver ปกติ จงให้การรักษาที่เหมาะสม
ตอบ MRM เพราะมีหลาย foci เลยทำอย่างอื่นไม่ได้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น