General Surgery
Comprehensive Medicine 29
3. ผู้ชายอายุ 20 ปี เจ็บบริเวณลิ้นปี่ ดีขึ้นเวลากินข้าวมา 6 เดือน เป็นๆ หายๆ แต่ละครั้งจะปวดนาน 30 นาที แต่ละครั้งจะเป็นห่างกัน 3 สัปดาห์ รักษาด้วยยาลดกรด มาด้วยเรื่องปวดมากขึ้น 1 สัปดาห์ ตรวจร่างกายเจอ mild tenderness at epigastrium ทำไงดี
ตอบ เป็น peptic ulcer ที่ไม่ response ต่อยา(ไม่รู้ยาอะไร) อาจพิจารณาให้ H. pylori irradication
4. หญิงอายุ 60 ปี ผ่าตัดเนื่องจาก gastric perforate เมื่อ 2 ปีก่อน ตอนนี้มาด้วย 2 วันก่อนปวดท้องอืดแน่นท้อง ไม่ถ่าย ไม่อาเจียน ผายลมบ้าง PE : BT 38.5 C,abominal distension, visible peritalsis hyperactive bowel sound. Film : ditate single bowel loop, inverted U, no gastric dilate, air fluid level ถามว่า manage
ยังไงดี
ตอบ เป็น small bowel obstruction จาก adhesion ให้ดูก่อนว่ามีข้อบ่งชี้ให้ต้องผ่าตัดทันทีหรือไม่ เช่น สงสัย strangulation, Pneumoperitoneum ถ้าไม่มีสามารถให้ non-operative treatment ได้โดยการให้ iv fluid, NG tube, foley cath. Follow upอาการ หรือ film ถ้าไม่ดีขึ้นใน 24-48 hrs ค่อยพิจารณา surgery แต่หากสงสัย strangulation obstruction ก่อนก็ให้ผ่าได้เลย
6. ชายอายุ 22 ปี ถูกทำร้ายมาครึ่งชั่วโมงก่อน มีฟกช้ำตามลำตัว มีรอยถูกของมีคมที่คอระดับ thyroid cartilage มีเลือดไหลซึม รู้สึกตัวดี พูดคุยรู้เรื่อง ไม่หอบเหนื่อย
PE : V/S stable contusion ที่แขนและลำตัว stab wound at medial to left sternocleidomastoid at level of thyroid cartilage manage อย่างไรเหมาะสมที่สุด
ตอบ neck injury zoneII, asymptomatic ให้ observe อาการได้
7. หญิงอายุ 45 ปี คลำได้ก้อนที่เต้านมขวาขนาด 1 cm มา 2 เดือน ไม่เจ็บ ไม่แดง ไม่ร้อน แพทย์ตรวจแล้วบอกไม่พบความผิดปกติ แต่ผู้ป่วยกังวลว่าจะเป็นมะเร็ง ส่งตรวจ อะไรต่อ
ตอบ screening mammogram
11. ชายโดนยิงมา 1 เดือน แผลที่ขมับขวา ขนาด 13 mm. ขอบแผลกระรุ่งกระริ่งแผลกกหูซ้ายขนาด 10 mm. ขอบแผลเรียบ ภรรยาให้ข้อมูลผู้ป่วยถนัดขวา
ตอบ แผลทางเข้าเป็นขอบแผลเรียบ ส่วนทางออกขอบจะกระรุ่งกระริ่งดังนั้นข้อนี้มีข้อมูลว่า กระสุนเข้าทางซ้าย ออกทางขวา
12. คนอ้วนเป็น COPD ผ่า hysterectomy ใส่ ET tube สังเกตได้อย่างไรว่าเหมาะสม
ตอบ ถ้าดูว่าใส่ endotracheal tube เข้า trachea ดีหรือไม่ให้สังเกตว่า ทรวงอกเคลื่อนไหวดีหรือไม่, การดูไอน้ำก็ใช้ได้ ดีที่สุดคือ ดู captogram
ถ้าต้องการดูว่า ventilation ดีหรือไม่ควรต้องมี pre-op ABG และ เจาะ ABG ระหว่างผ่าตัดและช่วงwean
Comprehensive Medicine 30
18. ผู้ป่วยที่ brain death รายใดสามารถปลูกถ่ายอวัยวะได้
ตอบ cva หรือ MI สามารถเป็น donor ได้
20. หญิงอายุ 14 ปี ถูกกระจกบาดแขนซ้าย เคยฉีดวัคซีนครั้งสุดท้าย เมื่ออายุ 4 ปี(หรือว่า 10 ปี รึป่าว ไม่ชัดเจน) manage อย่างไร เพื่อป้องกันการเป็นบาดทะยัก
ตอบ เนื่องจากเคยฉีดวัคซีนครบชุดมาแล้วตอนเด็ก คือ 2, 4, 6, 18 เดือน และครั้งที่ 5คือ อายุ 4 ปี ดังนั้นครั้งนี้ฉีดเป็น booster เข็มเดียว ไม่ต้องให้ immunoglobulin
21. วิธีที่เหมาะสมที่สุดในการ screening CA breast ในผู้หญิงอายุ 25 ปี
ตอบ แนะนำการทำ self breast examination
22. ชายอายุ 40 ปี สูง 165 cm Wt 90 kg มาขอคำแนะนำเนื่องจากมีเพื่อเป็น CA colonตายไป 2 คนแล้วแนะนำ
ตอบ เป็น normal population เริ่ม screen เมื่ออายุ 50 ปีดังนั้นยังไม่ต้องทำอะไร
| ||||||
|
จาก Schwartz’s PS 9th eds.
Comprehensive Medicine 31
24. ข้อใดทำให้เสี่ยงต่อท้องผูก
ตอบ thyrotoxicosis ทำให้มี diarrhea,
chronic pancreatitis มี exocrine function insufficiency ทำให้มี steatorrhea ได้
post-vagotomy ทำให้เกิด diarrhea
colchicine ทำให้เกิด diarrhea ดังนั้นข้อนี้ตอบ post pelvic surgery
25. Hemorrhoid เกิดจากอะไร
ตอบ จริงๆสาเหตุคือ unknown
26. ชายอายุ 70 ปี ถ่ายเป็นเลือดจำนวนมาก มา 2 ชั่วโมง ซีด ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง BP 100/60 mmHg PR 100/min ไม่มีอาเจียน หรือ ถ่ายดำ ตรวจท้องปกติ ตรวจ PR มีเลือดสีดำคล้ำ ไม่พบก้อน
ตอบ มี hematochezia สำหรับอายุประมาณนี้มี 2 โรคที่พบบ่อยคือ bleeding (colon) diverticulum, bleeding angiodysplasia
27. ถ้าขยับตัวแล้วจะปวดมากขึ้น ไม่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ตรวจร่างกาย
BP 110/70 mmHg PR 100/min not pale, no jaundice, Abdomen : generalized Tenderness with involuntary guarding normal perrectal examination คิดว่าเข้า
กับโรคใดมากที่สุด
ตอบ ปวดมากขนาดนี้ส่วนใหญ่เป็น peptic ulcer perforation
28. ชายไทย หนัก 60 kg Admit เพื่อเข้าผ่าตัด Laminectomy ท่านจะเลือกให้ยาระงับปวด อะไรจึงจะดีที่สุดในห้องพักฟื้นหลังผ่าตัด
ตอบ narcotic injection ที่เหมาะสมคือ morphine 5mg iv.
29. นาย โคม ปะการัง มี Avulsion wound ที่ใต้ตาขวา มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 1 cmท่านคิดว่าจะให้การรักษาอย่างไร
ตอบ แผลที่ใบหน้าขนาดไม่ใหญ่นัก ถ้าปล่อยให้หายเองน่าจะมีแผลเป็นมาก ควรทำ primary repair ธรรมดา
30. ชายอายุ 50 ปี 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล โดนเสี้ยนตำที่เท้าต่อมามีอาการปวด บวม แดง ชา และมีตุ่มน้ำขึ้นมาถึงน่อง มีไข้ จงให้การ Management
ตอบ โจทย์ให้มาว่ามีตุ่มน้ำแปลว่าเป็น necrotizing fasciitis ให้ radical debridement
32. ชายไทยเป็น common bile duct stone ทำ common bile duct explore และใส่ T-tube มี content อกมาวันละ 600 ml จะให้สารน้ำทดแทนอย่างไร
ตอบ ลักษณะของ electrolyte ใน bile(T-tube)จะเหมือนกับ Ringer’s lactate solution มากที่สุด ดังนั้นจึงควร replace ด้วย Ringer’s lactate solution
34. ชายอายุ 25 ปี มีพฤติกรรมรักร่วมเพศและสวนทวาร มีตุ่มน้ำข้างรูทวาร บางครั้งแตกมีน้ำเหลืองไหล เคยกินยาปฏิชีวนะแล้วอาการดีขึ้น กลไกการเกิดคืออะไร
ตอบ cryptoglandular infection แล้วกลายเป็น fistula in ano
35. หญิงอายุ 50 ปี ปวดท้องร้าวทะลุหลัง PE : rebound tender ถามว่า investigation อะไร
ตอบ จริงๆการให้โจทย์มาว่ามี rebound tendernessแปลว่ามี peritonitis ควรส่งตรวจทั้ง blood chemistry เช่น CBC, UA, Bun/Cr, Electrolyte, serum amylase และ imaging ตามความสงสัยโรคเช่น acute abdomen series, ultrasonogram, CT abdomen เป็นต้น
36. หญิงอายุ 50 ปี RUQ pain PE : Murphy sign แพทย์ส่งตรวจ U/S ต้องเตรียมตัวอย่างไร
ตอบ การ ultrasonogram of Hepatobiliary system ควรงดอาหารอย่างน้อย 6-8 ชั่วโมง
37. ชายอายุ 40 ปี ปวดท้อง RLQ 2 วัน มีอาการถ่ายเหลว ไม่มีมูกเลือด ไปหาหมอบอกว่าเป็นลำไส้อักเสบ ได้ ATB มา หลังจากนั้น 2 วัน มีไข้ หนาวสั่น ซึมลง ปวดท้อง RLQ V/S : BT 40 C, PR 110/min, BP 100/60 mmHg, RR 22/min
Abd : Distention, superficialo vein dilatation, tenderness RUQ > RLQ
ภาวะนี้มีสาเหตุมาจากอะไร
ตอบ septic thrombophlebitis จาก rupture appendicitis
38. ก่อนทำ Barium enema 1 วันกินอะไรได้บ้าง
ตอบ ก่อนทำ barium enema ทั่วไปควรกินอาหารกากน้อย ดังนั้นกินน้ำโกโก้ปั่นได้ เพราะมีกากน้อยที่สุด
39. ข้อใดช่วยลดอุบัติการณ์ของ gall stone ในคนไทยได้มากที่สุด
ตอบ gallstone ในประเทศไทยมักเป็นพวกที่เกิดจาก infection ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากพยาธิ ดังนั้นที่ให้มาไม่ช่วยลด
41. คนไข้โดนไฟไหม้ ผิดซีด mottle skin ยังมี pinprick sensation ถามว่าเป็น burn degree ใด
ตอบ ถ้ายังมี sensationแสดงว่าไม่ใช่ 3rd degree burn แต่มี skinซีด, mottle skin แสดงว่าเป็น deep second degree burn
42. ชายอายุ 27 ปี car accident BP 110/80 mmHg PR 100/min abdominal tenderness ส่ง film พบ perinephric free air คิดว่าเกิด injury ต่อ organ ใด
ตอบ pathognomonic of duodenal injury
43. ชายอายุ 35 ปี มีอาการปวดแสบท้อง คลื่นไส้ อาเจียนรุนแรง 1 ครั้ง ไม่มีเศษอาหารปนหลังจากนั้นอาเจียน 1 ครั้ง เป็นเลือด 300 cc. คิดว่าเป็นอะไร
ตอบ เป็น gastritis อาเจียนรุนแรงแล้วเกิด mucosal tear จึงเกิดเลือดออก จริงๆข้อนี้ต้องแยกถามว่าปวดท้องจากอะไร ก็ควรจะตอบว่าเป็น gastritis ส่วนอาเจียนเป็นเลือดเป็น M-W syndrome
44. ชายแก่มีอาการสำลักเวลากลืนอาหารชิ้นใหญ่เร็ว ๆ มา 2 เดือน ไม่มีอาการกลืนติดกลืนลำบาก หรือเจ็บเวลากลืน เกิดจากอะไร
ตอบ เป็น pharyngeal dysphagia มักเกิดจาก degenerative disease ของ nerve เช่นหลังเป็น CVA
48. ชายอายุ 70 ปี เป็นไข้ 2 สัปดาห์ BP 90/70 mmHg, HR 70/min. Engorged JVP,Distant heart sound คิดว่าเกิดจากอะไร
ตอบ cardiac tamponade ให้พิสูจน์โดยการทำ echocardiogram ดู pericardial effusion
49. ชายไทยอายุ 18 ปี มีอาการปวดท้องรอบสะดือ 10 ชั่วโมง หลังจากนั้นย้ายมาปวดที่RLQ มีคลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย 1 วัน PE : BT 38ºC. Tender at RLQ and McBurney pont. เกิดจากกลไกใด
ตอบ luminal obstruction
50. หญิงอายุ 70 ปี อาเจียนเป็นเลือด ½ กระโถน หน้ามืด ใจสั่น BP 100/70 mmHg,
PR 122/min. Markedly pale. PR พบ melena ควรทำอะไรก่อน
ตอบ เริ่มมี sign ของ shock ควรเปิด iv fluid ให้ NSS, เจาะเลือดเพื่อจองเลือด , ส่งตรวจ CBC, Bun/creatinine, LFT, coagulogram หลังจากนั้นใส่ NG tube lavageดูว่า activity ของ bleeding เป็นอย่างไร ให้ proton pump inhibitor iv.
ถ้ามีข้อบ่งชี้ว่าอาจเป็น variceal bleedingเช่นเคยวินิจฉัยว่าเป็น variceal bleeding มาก่อน, เป็น cirrhosis ร่วมกับ thrombocytopenia หรือมี sign ของ portal hypertension ให้เริ่มให้ somatostatin infusion
หลังจากนั้นเมื่อ stabilization ผู้ป่วยแล้วให้เตรียมทำ gastroscopy ซึ่งอาจให้ทั้งการวินิจฉัยและ การรักษาได้ด้วย หากเลือดยังออกมาก ต้องให้เลือดจำนวนมากเพื่อคง vital sign หรือ เลือดออกไม่หยุด หรือเลือดออกซ้ำ อาจต้องพิจารณาผ่าตัด
Comprehensive Medicine 32
53. ชายอายุ 55 ปี มาด้วยก้อนที่อัณฑะ 5 cm. ปวดบวมแดงร้อน จะรักษายังไง
ตอบ เป็น acute orchitis ให้ antibiotics
54. หญิงอายุ 40 ปี ปวดท้องใต้ชายโครงขวา 12 ชม. ไข้ PE : BT 38.9ºC RUQ pain
U/S พบ gall stone, gall bladder wall thickening pericholecystitis fluid Management อย่างไร
ตอบ NPO, iv fluid, antibiotics และsetผ่าตัด เป็น urgent cholecystectomy
55. ชายอายุ 20 ปี ปวดท้องแน่น ๆ อาเจียน ท้องอืด ไม่ถ่าย ไม่ผายลมมา 2 วัน no U/D มี Hx. ผ่าไส้ติ่งมา 5 ปี ก่อน PE : BT 37.9ºC PR 90 min BP 120/80 mmHg marked Distend, generalized tender, Sx scar at RLQ, PR no feces Film small bowel dilate, no pneumoperitonium, different hight in the same Loop, no free air in rectum ได้ IV, foley, NG แล้วทำไงต่อ
ตอบ เป็น small bowel obstruction ยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการ immediate laparotomy ให้ non-operative treatment
56. fistula in ano ตำแหน่ง 4,8 นาฬิกา internal origin อยู่ตำแหน่งไหน
ตอบ อยู่ posterior midline ตาม Goodsall’s law
Goodsall's rule to identify the internal opening of fistulas in ano
57. ชายอายุ 60 ปี คลำได้ก้อนที่อัณฑะด้านซ้าย ไม่เจ็บ แต่หน่วง ๆ transilumination+ve, can’t get above mass ถามว่า manage อย่างไร
ตอบ transilumination +ve, can’t get above mass จริงๆแล้วไม่มี จะมี transilumination +ve, able to get above mass = hydrocele ทำ hydrocelectomy transilumination -ve, can’t get above mass = hernia ทำ herniorrhaphy
58. หญิงอายุ 30 ปี มี second & third degree burn 56% PE : stable หมด ให้อะไรก่อน
ตอบ primary survey ให้ iv fluid ส่วนใหญ่ immediate ต้องเป็น crystalloid มีหลายสูตรเช่น Evan’s formula, Parkland’s formula
Comprehensive med 33
59. ชายอายุ 50 ปี ถูกแทงเข้าที่ท้องด้านขวา แรกรับรู้สึกตัวดี BP 75/40 mmHg ท่านจะทำอย่างไรต่อไป
ตอบ immediate laparotomy
61. ชายอายุ 15 ปี ถูกตีหัว ถูกนำส่งโรงพยาบาลให้ประเมิน score PE : eye opening
response to deep pain stimuli, mumble incomprehensive sound, withdraw from Pain stimuli
ตอบ eye opening response to deep pain stimuli = E2,
mumble incomprehensive sound = V2
withdraw from Pain stimuli = M4 รวม=8คะแนน
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
62. ชายอายุ 21 ปี ปวดท้องน้อย 2 วัน CXR มี free air ทำอย่างไร
ตอบ เตรียมผ่าตัด
63. ทำ Partial skin graft ต้องดูแล Donor site อย่างไร
ตอบ แผล donor เป็น clean wound มี partial removal of dermis and epidermis คล้ายกับ second degree burn การหายของแผลจะเกิดโดย epithelialization ดังนั้นให้ปิดด้วย non-adhesive dressing และรักษาความสะอาดอย่าให้ dressing เปื้อนน้ำประมาณ 2 สัปดาห์แผลก็หาย
64. ชายอายุ 35 ปี วินิจฉัย rupture appendicitis+Peritonitis ทำอะไร
ตอบ ต้องผ่าตัดเป็นวิธีรักษา โดยทำexplor-lap appendectomy ไม่จำเป็นต้อง drain ถ้าไม่มีโพรง abscess ชัดเจน, การทำ antibiotics lavage ยังไม่มีข้อมูลว่าช่วยลดอัตราการตาย
65. Cause of appendicitis in adult is?
ตอบ fecaliths จาก Schwartz’s PS 9th eds
66. หญิงอายุ 50 ปี ปวดลิ้นปี่ร้าวทะลุหลัง 2 วัน มีไข้ คลื่นไส้ อาเจียน ตรวจร่างกาย
BT 38ºC, BP 120/80 mmHg, RR 25 min, WBC 14500, LFT : TB 1.2, DB 0.5,
SGOT 100, SGPT 80, ALP 120, Total protein 7.5, Albumin 3.5, Serum amylase 400, U/S multiple gallstone in thin gallbladder จะให้การรักษาอย่างไร
ตอบ เป็น gallstone pancreatitis ดังนั้นนอกจากการรักษาแบบ pancreatitis หากอาการดีขึ้นอย่างรวดเร็วแสดงว่าอาจเป็น passing stone ซึ่งไม่มีนิ่วค้างใน common bile duct แล้ว แต่หากอาการไม่ดีขึ้นเท่าที่ควร แล้วจำเป็นต้องให้การรักษาเกี่ยวกับการทำ biliary tract decompression ด้วย เช่นการทำ ERCP หรือ explor-lap cholecystectomy and CBD exploration
67. หญิงอายุ 45 ปี มีไข้ มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องอืด ไม่ผายลม 1 วัน
ก่อนมาโรงพยาบาล มีก้อนที่ขาหนีบ บวมแดงเจ็บ เคยมีก้อนที่ขาหนีบมาก่อนเป็นตอนเบ่ง ดันกลับได้ ให้วินิจฉัย
ตอบ เป็น obstructed inguinal hernia สงสัยภาวะ strangulation ร่วมด้วยเพราะว่าก้อนบวมแดง ดังนั้นต้องตอบข้อ E
68. ผู้ป่วยมะเร็งเต้านม ต่อมามาด้วยเรื่องขาบวมข้างเดียว ถามว่าเกิดจากกลไกใด
ตอบ เป็น DVT ซึ่งเกิดจากมี Virchow’s triads ได้แก่
Venous stasis(เช่นในพวกbedridden, economy class syndrome)
Endothelial injury (เช่นภายหลังการผ่าตัด)
hypercoagulable state (เช่นกรณีผู้ป่วยมะเร็ง และหลังผ่าตัด) ข้อนี้ตอบข้อ C
69. ชายอายุ 65 ปี ตรวจร่างกายประจำปี เจอ reducible mass 0.5 cm at umbilical hernia and fascia defect 0.4 cm, not tender จะดูแลผู้ป่วยอย่างไร
ตอบ เป็น acquire umbilical hernia ไม่มีข้อบ่งชี้ให้ผ่าตัดด่วน ปกติhernia แบบนี้จะไม่หายเองจึงควรนัดทำ elective herniorrhaphy
70. ชายอายุ 30 ปี ปวดท้องเฉียบพลัน ปวดท้องทั่ว ๆ ก่อนมาโรงพยาบาล 30 นาที PE : Board-like rigidity ท่านจะส่งตรวจอะไรเพื่อทำการวินิจฉัย
ตอบ acute abdominal pain , sudden onset สงสัย PU perforation ควรทำ acute abdomen series
71. ผู้ป่วยชายไทยอายุ 30 ปี ปวดก้นมา 3 วัน และมีไข้ต่ำ BT 37.8 ºC, Perianal area : erythema mass 2 cm diameter, marked tender with Fluctuation at 3 oclock
ให้การวินิจฉัย
ตอบ acute anorectal abscess(perianal abscess)ให้ทำ incision and drainage ร้อยละ50 จะหายขาดอีกร้อยละ50 จะกลายเป็น fistula in ano
72. ชายอายุ 40 ปี 3 เดือนก่อนมีฝีที่แก้มก้นขวา ห่างจากรูทวารหนัก 5 cm แพทย์ผ่าระบายหนอง ต่อมาแผลผ่าตัดเกิดเป็นตุ่มนูนขนาด 0.4 cm มีน้ำเหลืองน้ำหนองออกบางครั้งซื้อ ATB กิน อาการดีขึ้นเป็นช่วงๆ 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ปวดบวมแก้มก้นขวา PE : BT 37.8ºC Perineum : moderately tenderness at Rt. Buttock area and posterior Midline, no fluctuation การดูแลที่เหมาะสม
ตอบ chronic anorectal abscess หรือ fistula in ano ให้ทำ fistulotomy
76. ชายอายุ 44 ปี เป็นตับแข็ง ผ่า ACL reconstruction โดยการส่องกล้อง หลังจากการ
ผ่าตัด จงให้ยาระงับอาการปวดหลังผ่าตัด
ตอบ ให้ narcotic injection เนื่องจากไม่มีให้ตอบ tramadol ซึ่งเป็น weak narcotic derivatives
77. ผู้ป่วยหญิง 50 ปี ไปตรวจ mammogram เจอ mass 2 cm บอกได้ไม่ชัดเจนว่าเป็นมะเร็งหรือไม่ หมอแนะนำให้ทำ biopsy แต่ผู้ป่วยปฏิเสธ บอกว่า 5 ปี ก่อนได้ผล
Mammogram เช่นนี้ ได้ทำ biopsy ผล normal แต่เกิดแผลติดเชื้อในตำแหน่งที่ทำการรักษาอยู่นาน จึงไม่อยากทำอีก ท่านจะ inform consent อย่างไร
ตอบ กรณีทำ mammogram เจอแบบเดิม และเคยทำ biopsy มาแล้วปกติ (ถ้าเป็นความจริง)แสดงว่าได้การตรวจรักษามาถูกต้องแล้ว อาจนัด follow up เช่น mammogram ในอีก 1 ปี ถ้ายังไม่มั่นใจอาจให้ทำอีก 3 เดือน เพื่อดูว่าขนาดโตขึ้นหรือไม่
ถ้าเดิมเคยทำ biopsy ด้วยวิธี core needle biopsy ควรเปลี่ยนเป็น open excisional biopsy
78. ผู้ป่วยชายมาห้องฉุกเฉิน โดนแทงที่ท้องด้านขวา ข้างสะดือ มีดขนาด 20 cmV/S BP 110/70 mmHg, PR 100/min คนไข้รู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง management อย่างไร
ตอบ โจทย์ต้องมีคำว่า มีดปักคาอยู่ด้วย จะตอบexplor-lap
กรณีที่ต้องผ่าตัดเลย สำหรับ stab wound ได้แก่ hemodynamic instability, peritonitis, per rectal exam. พบเลือด, อาวุธคาอยู่ที่แผล, ใส่ NG, foley แล้วเจอเลือด ในอดีต ถ้าทำ local wound explorationแล้วเข้าท้องจะทำ laparotomy ทุกราย ปัจจุบันทำน้อยลง
79. คำแนะนำที่เหมาะสมสำหรับการคัดกรองมะเร็งเต้านมในผู้ป่วยหญิง 35 ปี มีแม่เป็นมะเร็งเต้านมตอนอายุ 60 ปี นอกเหนือจาก self + Medication
ตอบ screening mammogram เริ่มอายุ 40ปี
80. ชายอายุ 59 ปี ปวดท้องด้านล่างซ้ายมา 1 วัน ประวัติถ่ายอุจจาระก้อนเล็ก สีน้ำตาลมา 3 เดือน ท้องผูก ไม่ได้กินยาระบาย ไม่ถ่ายอุจจาระมา 2 วัน ยังผายลมได้ ไม่คลื่นไส้ อาเจียน PE : abdomen ปกติ จะส่ง investigation
ตอบ ประวัติถ่ายอุจจาระก้อนเล็ก ท้องผูกมา 3 เดือนน่าจะต้อง rule out colon cancer ซึ่ง investigation ที่ดีที่สุดน่าจะเป็น colonoscopy แต่เนื่องจากขณะนี้ปวดท้อง ต้องระมัดระวังว่าอาจเป็น Diverticulitis หรือ obstructed colon cancer ข้อนี้ตอบ ให้ทำ CT of abdomen
81. ผู้ป่วยชายอายุ 20 ปี วิ่งมาราธอน เป็นลมหมดสติ BT 42, BP 100/80, Motor : normal E4V5M6 จะจัดการอย่างไร
ตอบ heat stroke ยังรู้สึกตัวให้รีบเช็ดตัว
82. ชายอายุ 18 ปี เมื่อ 4 ปีก่อน ประสบอุบัติเหตุลื่นล้มศีรษะกระแทกพื้น สลบไปชั่วครู่ มาโรงพยาบาลด้วยปวดศีรษะมากขึ้นเรื่อย ๆ PE : contusion at temporal area, skull film > Linear fracture ต่อมาซึมลง มือยังคงสามารถปัดตำแหน่งที่เจ็บได้อยู่
ตอบ โจทย์ตรง 4ปีก่อนสงสัยจะผิดอาจเป็น 4 ชั่วโมงก่อน แต่ GCS ตอนนี้ M4 ให้ใส่ endotracheal tube ก่อน
Comprehensive Medicine 34
83. ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลด้วยเรื่องมีดสับโคนนิ่ว ถ้าท่านเป็นแพทย์เวรจะ refer ด้วยวิธีใด
ตอบ ห่อด้วย guaze ชุบ NSS ใส่ถุงแล้วแช่เย็นในกระติก หลักการคือห้ามแช่ใน sterile water ห้ามให้สัมผัสกับน้ำแข็งโดยตรง
84. ชายอายุ 35 ปี หูอื้อข้างขวา +น้ำมูกปนเลือดมา 1 เดือน ตรวจร่างกายเจอก้อน 2x2 cm บริเวณ left upper หน้าต่อ jugular area ก้อน fixed+firm
ตอบ suggest metastatic node ถ้าเป็น upper cervical region ให้ full examination ของบริเวณ ENT ทั้งหมดก่อน
85. ชายอายุ 45 ปี ปวดท้องจุกเสียดลิ้นปี่มา 3 วัน อาเจียนหลังกินข้าว 3 วัน หน้ามืด
V/S : BP 80/50 electrolyte K=3, HCO3 10 จงให้การดูแลเบื้องต้นที่เหมาะสม
ตอบ ขณะนี้มีอาการอาเจียนมากจนขาดน้ำ ให้iv fluid เป็น isotonic เช่น NSS หรือ Ringer’s lactate solution ให้ rapid infusion เริ่มต้น 10-20cc/kg ทันที ส่วนความผิดปกติของ เกลือแร่ค่อยมาแก้ไขภายหลัง
86. หญิงไทยอายุ 45 ปี มีอาการปวดท้องเฉียบพลัน ขณะเล่นเทนนิส อาการปวดมากขึ้นร่วมกับเบื่ออาหาร คลื่นไส้ ตรวจร่างกาย BT 38 tender and involuntary guarding
ที่ท้องน้อยด้านขวาล่าง U/S พบ mass ที่ abdominall wall Diagnosis?
ตอบ น่าจะเป็น rectus sheath hematoma เพราะ ultrasound เป็น mass ที่ abdominal wall และสัมพันธ์กับการออกกำลังกาย
87. ชายอายุ 55 ปี แสบร้อนกลางอก 10 ปี (อันนี้ไม่แน่ใจอ่านลายมือไม่ออก) กินยากระเพาะดีขึ้น ส่องกล้องมีการอักเสบของหลอดอาหารส่วนล่าง น้ำหนักลด 4 กก.ใน 2 เดือน กลืนของแข็งไม่ได้ต้องกลืนน้ำตาม complication ของโรคคือ
ตอบ chronic GERD à Barrette’s esophagus àadenocarcinoma
88. น้องตั้วสาวประเภทสอง อายุ 25 ปี ทะเลาะกับแฟน กินยาเบื่อหนู ส่งไปล้างท้องพบGastric content เป็น สารสีดำๆ ในนั้น ผู้ป่วยได้สารใดเข้าไป
ตอบ zinc phosphate ใช้เป็นยาเบื่อหนูมีสีดำ
89. ชายอายุ 50 ปี ปวดท้องทั่วๆ 6 hr N/V PE : tender RLQ CBC leuko with PMN
predominate, UA : RBC 2-3 cell/HPF, WC 0-1, epithelium 3-5, KUB : RLQ
calcification กลมเรียบ lamella 1 cm at RLQ จง Dx.
ตอบ อาการและอาการแสดงเข้าได้กับ acute appendicitis ส่วน calcificationที่เห็นน่าจะเป็น fecallith
90. หญิงไทยคู่อายุ 54 ปี มีเส้นเลือดขอดและบวมคล้ำที่น่องร่วมกับอาการเมื่อยขาหลังจากยืนนาน ร่วมกับมีอาการชา จงให้การรักษา
ตอบ ข้อE การให้ graduated –compression stocking เป็น main initial treatment ในการรักษาทั้งกรณีเป็น varicose vein ทุกชนิด และ chronic venous insufficiency ส่วนการทำ color Doppler ultrasound ช่วยการวินิจฉัยภาวะ chronic venous insufficiency แต่ไม่ได้ทำทุกราย ทำในกรณีที่การตรวจร่างกาย Trendelenberg’s test บอกชนิดของ varicose vein ได้ไม่ชัด
91. หญิงอายุ 20 ปี ปวดแน่นท้องมา 8 เดือน อาการดีขึ้นหลังจากถ่ายอุจจาระวันละ2-3 ครั้ง ลักษณะเละๆ น้ำหนักลด 1 kg เคยมาพบแพทย์หลายครั้ง ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติ จะส่ง investigate ใดเพิ่มเติม
ตอบ อายุน้อยทำให้คิดถึงพวก cancer น้อย น่าจะเป็นพวก irritable bowel syndrome(IBS) อาจยังไม่ต้อง investigation ให้การรักษาทางยาเช่น prokinetics, proton pump inhibitor หากไม่ได้ผลต้องระวังโรคร้ายแรงเช่นกัน
Rome criteria
recurrent at pain > 3 day/mo over 3 moths
ตามด้วยมากกว่า 2/3 ข้อต่อไปนี้
1. ดีขึ้นหลังถ่ายอุจจาระ
2. ความถี่ของการถ่ายอุจจาระเปลี่ยนไป
3. ลักษณะของอุจจาระเปลี่ยนไป
93. ชายอายุ 55 ปี มีอาการแสบร้อนกลางอกเป็นๆ หายๆ มา 10 ปี กินยาโรคกระเพาะอาหารเป็นครั้งๆ อาการดีขึ้น เคยส่องกล้อง พบการอักเสบบริเวณของหลอดอาหารส่วนปลายอย่างรุนแรง 2 เดือน มีอาการ กลืนติด ภาวะแทรกซ้อนของโรคเดิมที่เป็นอยู่ใด ที่ทำให้เกิดอาการมากขึ้น
ตอบ chronic GERD à Barrette’s esophagus àadenocarcinoma
95. ชายอายุ 60 ปี ท้องผูกมา 6 เดือน 3 วัน PTA ไม่ถ่าย ไม่ผายลม ปวดท้องทั่วๆ film ABD supine พบ small bowel dilate ถึง transverse colon ไม่พบ air ใน rectum และ sigmoid investigate อะไร เพื่อ diagnosis
ตอบ สงสัย obstructed ca of tranverse colon พิจารณา investigation เช่น limited barium enema, colonoscopy และ CT of abdomen ถ้าclassic สุดควรจะตอบ limited barium enema
96. ชายตรวจเจอ ruptured appendicitis ท่านจะทำอย่างไร
ตอบ explor lap appendectomy ข้อ A
ruptured appendicitis ที่สามารถวินิจฉัยก่อนผ่าได้แสดงว่าผู้ป่วยมีอาการปวดท้องมา diffuse tenderness คือมี sign แบบ diffuse peritonitis นั่นเอง กรณีนี้แนะนำให้ทำผ่าตัด explor lap appendectomy ไม่จำเป็นต้อง drain ยกเว้นมีโพรงหนอง
97. ชายอายุ 70 ปี ปวดท้องก่อนมาโรงพยาบาล 8 ชั่วโมง ปวดเป็นพักๆ คลื่นไส้อาเจียน ไม่ถ่าย ไม่ผายลม ผล X-rays เหมือน sigmoid vulvolus จงวินิจฉัย
ตอบ sigmoid vulvulus เป็น coffee been sign หรือ bent inner tube sign อ่านเฉลยข้อ 114 part 1 เพิ่มเติม
98. ผู้ป่วยชายอายุ 30 ปี ประสบอุบัติเหตุรถชน ตรวจพบ BP 80/50 mmHg PR 130/min RR 30/min ตรวจ FAST positive ที่ Morrison pouch และ cul de sac ควรทำอย่างไร
ตอบ มี hypovolemic shock ทำ ultrasound(เข้าใจว่าเป็น FAST) น่าจะเกิดจาก blunt abdominal injury ควรรีบนำไปผ่าตัดทันที
99. ชายอายุ 30 ปี มาด้วยปวดท้องทั่วๆ 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
PE : Board like rigidity ถาม investigation
ตอบ ส่ง acute abdomen series
การส่ง investigation ในกรณีปวดท้องเป็น diffuse peritonitis ให้พิจารณาว่า มีความจำเป็นมากน้อยเพียงใด และคิดถึงโรคอะไร หาก investigation ไม่ได้ช่วยในการเปลี่ยนแนวทางการรักษา ก็อาจไม่จำเป็นต้องทำ เพราะเสียเวลาและทรัพยากร
100. ชายอายุ 30 ปี อุบัติหตุมอเตอร์ไซด์คว่ำพบ Rt.?(คนพิมพ์อ่านไม่ออกจริงๆ)BP 90/50 mmHg, PR 130/min, RR 30/min ทำ USG พบน้ำใน Cul de sac ทำอะไรต่อ
ตอบ มี hypovolemic shock ทำ ultrasound(เข้าใจว่าเป็น FAST) น่าจะเกิดจาก blunt abdominal injury ควรรีบนำไปผ่าตัดทันที ถ้าเหนื่อยมาก O2 sat ต่ำควรใส่ endotracheal tube ก่อน ถ้า decrease breath sound สงสัย pneumthorax หรือhemothorax ให้รีบใส่ chest drain ไม่ควรแม้แต่จะไป chest film เพราะผู้ป่วยอาการไม่คงที่
101.ชายอุบัติเหตุรถชน มีแผลฉีกขาดที่ใบหน้าหลายแผล abdominal distenision echymosis ที่ abdominal wall BP 80/60 mmHg, O2 sat 87% หลังจากให้
NSS IV 500 ml แล้วทำอะไรต่อ
ตอบ primary survey และแก้ไขก่อน ในรายนี้มี hypotension most likely น่าจะจาก blunt abdominal injury และมี hypoxia ด้วย ควรรีบแก้ไขภาวะ hypoxia ก่อนเช่น ใส่ endotracheal tube ถ้าเป็น severe maxillofacial injury(ซึ่งในโจทย์ไม่ได้บอก)จึงจะ พิจารณาทำ cricothyroidotomy ดูเฉลยในข้อ 97 part1
3 ความคิดเห็น:
ขอบคุณคะ อาจารย์
ขอบคุณมากครับอาจารย์ ตอนนี้ผมอ่านใกล้จบแล้ว ประทับใจมลกครับเฉลยง่ายเข้าใจได้pointมีประโยชน์มากมาก ช่วยชีวิตผมและเพื่อนๆในเวลาคับขัน ขอบคุณมากครับอาจารย์
ขอบคุณครับอาจารย์
แสดงความคิดเห็น