ข้อสอบ NT part 1 ข้อ 81-120

81. หญิงอายุ 50 ปีมีก้อนที่เต้านมขวา ก้อนโตขึ้น ไม่เจ็บ ตรวจร่างกายมีก้อนขนาด 5 cm ที่ upper outer quadrant axillary node : fix, ทำ FNA ได้ malignant ทำอะไรดีสุด

ตอบ สรุปเป็น Cancer ขนาดค่อนข้างใหญ่ พิจารณาทำ modified radical mastectomy

83. ชายไทยอายุ 60 ปี ถ่ายลำบาก 3 เดือน บางครั้งถ่ายเหลว 1 เดือนมานี้ถ่ายอุจจาระก้อนเล็กลง มีปวดเบ่งสังเกตว่ามีมูกเลือดเคลือบมากับอุจจาระด้วย จงวินิจฉัย

ตอบ มีประวัติ bowel habit change, อายุมาก, มีถ่ายเป็นมูกเลือด ก้อนอุจจาระขนาดเล็กลง สงสัย rectal cancer มากที่สุด

84. ชายไทยอายุเยอะ ๆ แล้ว มาด้วยก้อนที่ขาหนีบ มาโรงพยาบาล เพราะแพทย์แนะนำให้มาผ่าตัดเพราะอาจมีภาวะแทรกซ้อน อยากทราบว่าภาวะแทรกซ้อนของ Inguinal hernia ดังกล่าวคืออะไร

ตอบ obstruction and strangulation hernia

85. ชายไทยเป็น HIV ถ่ายเป็นเลือดสดมา 3 เดือน เบ่งมีก้อนออกมากลับได้เอง มี external hemorrhoid รอบรูทวาร ตรวจ proctoscope พบ internal hemorrhoid 3 ก้อน การรักษาที่เหมาะสมคือ

ตอบ จากอาการและอาการแสดงน่าจะเป็น grade II internal hemorrhoid แต่เป็น immunocompromised host ถ้าทำ rubber band ligation อาจเกิด sepsis ได้ แน่นำให้ใช้วิธีอื่นเช่น sclerosing agent injection, coagulation แต่ไม่มีใน choice จึงแนะนำให้แค่ dietary modification

-- Internal Hemorrhoids: Grading and Management

GRADE	SYMPTOMS AND SIGNS	MANAGEMENT
First degree	Bleeding; no prolapse	Dietary modifications[*]
Second degree	Prolapse with spontaneous reduction	Rubber band ligation
	Bleeding, seepage	Coagulation
		Dietary modifications
Third degree	Prolapse requiring digital reduction	Surgical hemorrhoidectomy
	Bleeding, seepage	Rubber band ligation
		Dietary modifications
Fourth degree	Prolapsed, cannot be reduced	Surgical hemorrhoidectomy
	Strangulated	Urgent hemorrhoidectomy
		Dietary modifications

จาก Sabiston textbook of surgery 18^th eds

87. หญิง 60 ปี ปวดท้องเป็น ๆ หาย ๆ มา 5-6 เดือน ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งกระเพาะอาหาร กระจายไปตับ ไม่สามารถรักษาให้หายได้ ญาติบอกว่าอย่าบอกความจริงกับผู้ป่วย ท่านเป็นแพทย์จะทำอย่างไร

ตอบ กรณีดังกล่าวมีหลักการ 2ข้อคือ

- ไม่โกหก(เป็นบาป)

- ค่อยๆบอก อาจให้ญาติเป็นผู้เกริ่นนำบางส่วนก่อน

88. ผู้ป่วยชายอายุ 75 ปี ปวดท้องด้านขวา มีไข้สูง ตรวจร่างกาย mild tenderness at Rt. Upper quadrant of abdomen, mild pale, mild icteric sclera

ตอบ เป็น acute cholecystitis หรือ liver abscess ก็ได้ แม้แต่ cholangitis และ cholangiocarcinoma ก็เป็นได้(แต่เหลืองน้อยไปหน่อย)

89. หญิงอายุ 40 ปี มีอาการถ่ายอุจจาระปนเลือดบางครั้งถ่ายเป็นเลือดสด ตรวจทางทวารหนักปกติ ท่านส่งตรวจอะไรช่วยวินิจฉัยมากสุด

ตอบ เนื่องจากมีอาการถ่ายอุจจาระปนเลือด ตรวจทางทวารหนักปกติลักษณะดังกล่าวนี้บ่งว่าอาจเป็น colonic bleeding จึงควร investigationต่อโดยทำ colonoscopy

90. หญิง 35 ปี มีอาการเจ็บเต้านมซ้าย คนในครอบครัวไม่มีประวัติโรคมะเร็ง PE : Lt breast inflammation swelling no mass Rt breast normal จะส่งตรวจอะไรช่วยวินิจฉัย

ตอบ non-lactating breast infection ต้องคิดถึง inflammatory breast cancer ไว้ด้วยเสมอ กรณีที่เป็น infection จริงๆมักจะเกิดจาก การติดเชื้อของ subareolar duct เรียกว่า periductal mastitis (สัมพันธ์กับการสูบบุหรี่และเบาหวาน) ซึ่งถ้าเป็นมากจะกลายเป็น abscess ได้ กรณีที่ยังไม่มี abscess ชัดเจน ควรให้ systemic antibiotics ซึ่งเชื้อมักจะเป็น mixed aerobic and anaerobic skin flora ถ้ายังไม่แน่ใจว่ามี abscess หรือไม่ให้ส่ง ultrasound breast เพิ่มเติม หาก infection ตอบสนองต่อการให้ antibiotics แล้ว ให้พิจารณา work up เพิ่มเติม เช่น mammogram

หากบวมมากแต่ไม่ค่อยปวดการดำเนินโรคแบบค่อยเป็นค่อยไป หรือให้ยาแล้วปวดลดลง แต่ Erythema บนbreast ไม่ดีขึ้น ต้องคิดถึง inflammatory breast cancer อาจพิจารณาทำ mammogram

91. หญิง 45 ปี คลำได้ก้อนที่รักแร้ 2 ก้อน ตรวจร่างกายมี 2 mass at axillary nodes จะส่งตรวจอะไร

ตอบ lymphadenopathy ต้องแบ่งก่อนว่าเป็น local หรือ generalized lymphadenopathy ถ้าเป็น generalized lymphadenopathy มักเป็น โรคทางอายุรกรรมเช่น systemic infection, hematologic malignancy ต้องอาศัยการซักประวัติ ตรวจร่างกายและ investigation เพิ่มเติม

กรณีเป็น axillary lymphadenopathy อย่างเดียว ต้องแยกก่อนว่ามี sign of inflammation เช่นปวด บวม แดง ร้อน โตขึ้นมาไม่นาน ซึ่งบ่งชี้ว่าเป็น axillary lymphadenitis หรือไม่เพราะผู้หญิงเป็นกันมาก ถ้าเป็น lymphadenitis ให้ systemic antibiotics

ถ้าโตมาหลายสัปดาห์ กดไม่เจ็บ โตขึ้นเรื่อยๆ ให้คิดถึง TB lymph node และ metastatic cancer (mostly from breast) ควรซักประวัติเพิ่มเติม ให้ละเอียด ตรวจเต้านม ตรวจรอยโรคตามแขนข้างที่มี LN โต กรณีสงสัย breast cancer จึงค่อยทำ mammogram

92. หญิง 60 ปี มีอาการปวดจุกแน่นลิ้นปี่ ทำการส่องกล้องพบว่าแผลทะลุ mucularis mucosa แต่ไม่พบ H.pyroli ให้ยาใด

ตอบ Peptic ulcer จากโจทย์ไม่แน่ใจว่าเป็น GU หรือ DU การรักษาคือ

- หยุดสูบบุหรี่,กินเหล้า,กาแฟ

- ระมัดระวังการใช้ยาที่ระคายกระเพาะเช่น steroid, NSAID

- Antacid สามารถทำให้แผล DU หายในอัตราใกล้เคียงกับ H2 blocker แต่ต้องกินเป็นปริมาณมาก

- ให้ยาในกลุ่ม antisecretory เช่น proton pump inhibitor (เช่น omeprazole: healing rate 85%ใน 4 wks และ 96%ใน8wks), H2 antagonist(เช่น ranitidine: healing rate 70-80%ใน 4 wks และ 80-90%ใน8wks)

- Sucralfate ออกฤทธิ์โดยจะแตกตัวในสภาวะกรด เกิดเป็น sucrose polymer ไปปิดแผล DU healing rate ใกล้เคียงกับ H2 antagonist

- H. pylori eradication พบว่า H. pylori infection สัมพันธ์กับ DU 90% และสัมพันธ์กับ GU 75% การรักษาต่างๆที่ได้กล่าวมานี้ไม่ช่วยป้องกันการเกิด ulcer recurrence เพราะหลังจากรักษาไปแล้วพบ กรณี DU พบมี recurrence ถึงร้อยละ 72 แต่ถ้าให้ H. pylori eradication จะลดการเกิด recurrence เหลือ ร้อยละ 2 จึงแนะนำให้ H. pylori eradication ในรายที่เป็น active PUD with H. pylori positive และต้อง document หลังการรักษาด้วยว่าหายหรือไม่ อย่างไรก็ดี ยังcontroversy ในการให้ H. pylori eradication เป็น routine treatment

จาก Sabiston textbook of surgery 18^th eds

- สูตรยา H. pylori eradication จาก Schwartz’s PS 9^th eds

Treatment Regimens for Helicobacter pylori

Medications/Dose/Frequency Duration

PPI + clarithromycin 500 mg bid + amoxicillin 1000 mg bid 10–14 d

PPI + clarithromycin 500 bid + metronidazole 500 bid 10–14 d

PPI + amoxicillin 1000 mg bid, then 5 d

PPI + clarithromycin 500 mg bid + tinidazole 500 mg bid 5 d

Salvage regimens for patients who fail one of the above initial regimens:

Bismuth subsalicylate 525 mg qid + metronidazole 250 mg qid

+ tetracycline 500 mg qid + PPI 10–14 d

PPI + amoxicillin 1000 mg bid + levofloxacin 500 mg daily 10 d

93. ผู้ป่วยชายอายุ 52 ปี มีก้อนที่ขาหนีบข้างขวามา 4 ปี เป็นมากเวลาเดินหรือทำงาน นอนพักแล้วดีขึ้น นอกนั้นไม่มีอาการผิดปกติ ตรวจร่างกายปกติ ยกเว้นคลำก้อนที่ขาหนีบด้านขวาได้ และ occlusive test ท่านจะทำอย่างไรต่อ

ตอบ เป็น hernia ให้ทำ herniorrhaphy อย่าลืมซักประวัติว่ามี chronic straining หรือไม่เช่น ไอเรื้อรัง, ปัสสาวะลำบาก, ท้องผูกเรื้อรัง และหาสาเหตุและแก้ไขด้วย

95. หญิง 43 ปี มีก้อนที่เต้านม 2 cm mammogram : speculated mass and microcalcification FNA : grade 4 (malignancy) manage ??

ตอบ สรุปจากผล histopatholoy เป็น cancer ต้องมี manage ต่อไป ก่อนอื่นต้อง workup ก่อนว่ามี metastasis หรือไม่ ด้วยการทำ ultrasound liver, chest film ถ้าก้อนขนาดใหญ่ควรเพิ่ม bone scan ด้วย หากไม่มี metastasis ก็ให้ทำผ่าตัดเพื่อตัดเอาเนื้องอกออก ร่วมกับการให้ axillary staging ซึ่งมี ได้ 3 อย่างคือ

- Modified radical mastectomy ตัดเอาเนื้อเต้านมออกหมด พร้อมผ่าตัด ต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ออกด้วย(total mastectomy with axillary node dissection)

- Breast conserving surgery โดยทำ wide local excision with axillary node dissection ทำให้สามารถเก็บเต้านมบางส่วนไว้ได้แต่ต้องร่วมกับการฉายแสง(breast irradiation) เพื่อป้องกัน loco-regional recurrence

- Wide excision with sentinel node biopsy โดยทำ wide local excision primary tumor ส่วน axillary staging ทำโดยใช้สารเคมี หรือ radioisotope ฉีดบริเวณรอยโรคเพื่อตามสารดังกล่าวว่าไปยังต่อมน้ำเหลืองที่เป็นจุดพักแรกที่ใด เรียกต่อมน้ำเหลืองนี้ว่า sentinel LN แล้ว biopsy เฉพาะ LN ดังกล่าวหาก negative ก็เชื่อได้ว่า axillary LN ที่เหลือน่าจะ negative ด้วย วิธีดังกล่าวทำขึ้นเพื่อลดการทำ axillary node dissection เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน วิธีดังกล่าวเป็นที่นิยมมากขึ้น อย่างไรก็ดีหลังจากผ่าตัดต้องให้ breast irradiation ต่อ

96. หญิง 62 ปี หลังได้รับการผ่าตัด Laparoscopic cholecystectomy 1 วัน มีไข้ หายใจเร็ว เจ็บหน้าอกข้างขวา ตรวจร่างกายพบ decrease breath sound over right lower lung CXR : hazainess at Rt lower lung field, narrowing of rib space of Rt lung จงให้การรักษาที่เหมาะสม

ตอบ post op fever วันแรก น่าจะเป็นจาก atelectasis ให้ทำ chest physical therapy ซึ่งที่นิยมที่สุดคือการทำ incentive spirometry (ดูด triflow)

97. ผู้ป่วยชาย MCA มา ER พบมีหายใจเสียงดัง หายใจเร็ว มีเลือดและน้ำไหลออกจากหูและจมูก ใบหน้าฟกช้ำ BP 100/50 PR 90 RR? O2 sat 90% ข้อใดเป็นการ manage airway ที่เหมาะสมในผู้ป่วยรายนี้

ตอบ มีลักษณะของ impending respiratory failure ให้โจทย์มาว่ามี upper airway obstruction ดังนั้นควร maintain airway โดยการทำ Cricothyroidotomy

Guideline of airway management จาก Sabiston textbook of surgery 18^th eds

98. ชายอายุ 20 ปี มีก้อนเป็น ๆ หาย ๆ ที่ขาหนีบมา 10 ปี 10 ชม. ก่อนมาโรงพยาบาลก้อนที่ขาหนีบดันกลับไม่ได้ แพทย์ได้ให้ยาแก้ปวดแล้วดันกลับเข้าไปได้และนัดมาทำการผ่าตัดในอีก 6 wk ถัดไป แต่เมื่อผู้ป่วยกลับไปบ้านพบว่ามีอาการปวดท้องมาก ตรวจได้ท้องแข็งทั่วท้อง จะทำอย่างไร

ตอบ อาจเกิดได้ 3อย่างคือ ดันลำไส้ที่เน่าตายไปแล้วกลับเข้าไปในท้อง, หรือดันแรงเกินไปจนไส้เลื่อนแตก, หรือ ดันจนก้อนไส้เลื่อนเข้าไปทั้งก้อนพร้อมกับถุงโดยที่การอุดตันยังไม่บรรเทา(Reduction en masse) การรักษาคือขณะนี้เกิด peritonitis ควรรีบเตรียมคนไข้ และนำไปผ่าตัด

100. หญิงอายุ 32 ปี ปวดท้องตื้อ ๆ รอบสะดือ 2 วัน วันนี้ย้ายมาปวดท้องน้อยข้างขวา ไม่มี N/V ไม่มีตกขาว เปลี่ยน IUD เมื่อ 2 wk ก่อน LMP 3 wk ก่อน PE BT 38.6 tender at RLQ, guarding rovsing sign positive Murphy sign positive WBC 15000 PMN…Band 20% Hb 14% Hct 40% จงวินิจฉัย

ตอบ Alvarado score = 8 (หัก anorexia กับ nausea, vomiting) most likely เป็น rupture appendicitis

101. ผู้ชาย 15 right primary spontaneous pneumothorax ใส่ right ICD 5 วัน CXR lungs clear ไม่มีฟองอากาศ มีฟองเวลาไอ จะทำอย่างไร

ตอบ เป็นได้ 2 อย่างคือ รอยรั่วที่ปอดยังไม่ปิด หรือมีการรั่วเล็กๆของระบบ chest drain ควรเปลี่ยน สาย ขวด chest drain แล้วดูอีกที หากยังมีฟองเวลาไอแปลว่ารอยรั่วยังไม่ปิด อาจเลือก observeต่อ, ต่อsuction chest drain

การ clamp สายเอาไว้เป็นการช่วยพิสูจน์อีกวิธีหนึ่งว่ายังมีรูรั่วที่ปอด อยู่อีกหรือไม่ หรือเป็นรอยรั่วจากระบบ โดยการ clamp สาย chest drain ไว้ประมาณ 24 ชั่วโมง แล้ว chest filmซ้ำ หากไม่พบว่ามี pnemothorax ใหม่ก็น่าจะสามารถถอดสาย chest drain ได้ อย่างไรก็ตามควรต้องมีการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดหาก เหนื่อยหอบ ฟังเสียงปอดลดลงหลังจาก clamp สายไม่นาน ต้องรีบ off clampทันทีมิฉะนั้นอาจกลายเป็น tension pneumothorax ได้

Management of primary spontaneous pneumothorax

- First time attack กรณีลมน้อยกว่า 20% อาการน้อย อาจ observe รอให้หายเอง โดยจะดูดซึมได้วันละ 1% ถ้ามากกว่า 20% พิจารณาทำ needle aspiration หรือ ใส่ chest drain (standard treatment) หาก72 ชม.หลังใส่ chest drain ยังไม่ปิดให้พิจารณาผ่าตัด กรณี first time attack แล้วผ่าตัดเลยได้แก่ bilateral simultaneous pneumothoraces, complete (100%) pneumothorax, มาด้วย tension pneumothorax , ผู้ป่วยที่มีอาชีพที่ทำงานที่มีการเปลี่ยนแปลงความดันบ่อยเช่น นักบิน นักดำน้ำ และกรณีที่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากแchest drain เช่น empyema, hemothorax, or chronic pneumothorax pneumothorax.

- Recurrent attack ในเบื้องต้นให้ใส่ chest drain แล้วพิจารณาผ่าตัด หรือ pleurodesis

- Pleurodesis มี 2 แบบคือ surgical pleurodesis(ผ่าตัดทรวงอกแล้วใช้ guaze ถูบนเนื้อปอดทำให้เกิด inflammation ทำให้ visceral pleura บนปอดติดกับ parietal pleura บน chest wall) กับ chemical pleurodesis (ใส่สารเคมีที่ระคายเคืองเข้าทาง chest drain เช่น tetracycline, bleomycin, talc ) เป็นทางเลือกอันหนึ่งเทียบเท่ากับการผ่าตัด แต่ปอดต้องขยายเต็มที่และไม่มี air leak เสียก่อนจึงจะทำได้

102. ผู้หญิง 10 วันหลังคลอดมีไข้ 38 องศา ตรวจพบ abscess 4 cm ที่เต้านมด้านขวา ข้อใดผิด

ตอบ ข้อที่ผิดคือ ให้ลูกกินนมต่อได้

Lactating breast infection เกิดในช่วงหลังการตั้งคลอด2-3สัปดาห์ เชื้อเข้าทางหัวนม เกือบทั้งหมดเป็น S. aureus, Mastitis ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด ยังให้ลูกกินนมได้ และอาจต้องปั๊มนมออกด้วยหากลูกดูดได้ไม่ดี แต่ถ้าเป็น breast abscess ต้องทำการผ่าตัด Incision and drainage under GA ควรงดให้กินนมข้างนั้น

103. สุนัขกัด แผลเหวอะหวะ ไม่มีเอ็นและกล้ามเนื้อได้รับบาดเจ็บ จะเย็บแผลเมื่อใด

ตอบ ดีที่สุดน่าจะเป็น delayed primary suture

105. หญิงชรา 81 ปี DM,HT 10 ปี stroke 7 ปี ฉี่ไม่ออกต้องคาสาย cath ไว้ตลอด จะป้องกัน infection อย่างไร

ตอบ ทำ clean intermittent cath. แต่เนื่องจากไม่มี น่าจะต้องตอบ รักษาภาวะระบบปิดและให้การระบายปัสสาวะในถุงอย่างสะดวก

106. ผู้ป่วยชายอายุ 35 ปี วินิจฉัย Peptic perforation, ทำ simple closure ก่อนผ่าตัด ข้อใดถูก

ตอบ มี A. NPO 6hrs – ข้อนี้ผิดผู้ป่วยเป็น peritonitis ถือว่าเป็น life threatening condition ต้องรีบผ่าตัด ไม่จำเป็นต้องรอ NPO แต่ต้องรอ pre-operative care ให้ดีก่อน,

B. pt.อยู่ใน ASA class I— ข้อนี้ผิดเพราะต้องเป็น ASA class 1E ยังไม่นับว่าLab อาจผิดปกติบางตัวก็ได้

C. เจาะ LFT, Electrolyte, BS – ข้อนี้ผิดไม่จำเป็นต้องเจาะ LFT

D. rapid sequence maneuver – ข้อนี้ถูก แม้ว่าจะ NPO ครบเพราะถือว่ามี ileusตลอดเวลา ต้องใช้ rapid sequence maneuver

E. ให้ diazepam ก่อนผ่าตัด – ข้อนี้ผิดเพราะไม่จำเป็น

107. หญิง 22 ปี ครรภ์แรก ลูกอายุ 30 เดือน เจ็บเต้านมขวา ตรวจร่างกายพบ sing of inflammation at upper outer quadrant และกดเจ็บ U/S ไม่พบ mass ไม่มี abscess จงให้การดูแลรักษา

ตอบ เป็น acute mastitis ให้ antibiotics เป็น opd case ก็ได้แต่ควรนัดมา follow up, สาเหตุส่วนใหญ่จะเป็น S. aureus จึงควรให้ antibiotics ที่ครอบคลุมเช่น Cloxacillin, dicloxacillin, amoxicillin+clavuronic acid เป็นต้น

112. ผู้ชาย 30 ปี กินเหล้ามาหลายปี ช่วงนี้กินทุกวัน ปวดท้อง epigastrium กินยาน้ำรักษากระเพาะไม่ดีขึ้น ปวดทะลุหลัง อ้วก 3-4 ครั้ง เป็นน้ำสีเหลือง กลไกใดอธิบายการปวดท้อง

ตอบ โจทย์ไม่ค่อยสมบูรณ์ ขึ้นกับว่าจากโจทย์คิดถึงโรคอะไร แต่ถ้ามีปวดทะลุหลัง และกินยาน้ำรักษากระเพาะไม่ดีขึ้น น่าจะเป็น acute pancreatitis ซึ่งสาเหตุของอาการปวดท้องเกิดจาก inflammation

113. ชาย 40 ปี ท้องผูกเป็นประจำ ถ่ายอุจจาระปนเลือด ปวดบริเวณทวารหนัก ข้อใดผิด

ตอบ โจทย์ไม่ได้บอกมาว่าเป็นกี่เดือน แต่น่าจะเป็นมานาน วินิจฉัยเป็น chronic anal fissure โจทย์ถามข้อใดผิด ข้อที่ผิดคือข้อ D. botulinum toxin ได้ผลดีกว่า sphincterotomy เนื่องจาก sphincterotomy เป็น standard treatment สำหรับ chronic anal fissure ได้ผลดีกว่า

114. ชาย 70 ปี มาด้วยปวดท้องน้อยด้านซ้ายเป็นพัก ๆ N/V ท้องอืด ไม่ขี้ไม่ตด Film : coffe bean sign

ตอบ Film : coffe bean sign เป็น pathognomonic ของ sigmoid vulvulus ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องรุนแรงทันทีทันใด การวินิจฉัยได้จากการทำ acute abdomen series การรักษาหากยังไม่มี sign of gangrene หรือ perforation ให้ทำ rigid Sigmoidoscopy with decompression แล้วค่อย elective sigmoidectomy (endoscopic decompression อย่างเดียวมีrecurrent rate ประมาณ 40%) หากมี sign of perforation แล้วห้ามทำ endoscopic decompression ให้เตรียมผู้ป่วยไปทำ explor-lap เลย ส่วนใหญ่จะทำ sigmoidectomy with Hartmann’s procedure

115. ข้อใดเป็น compliation ของ gastroschisis ที่รุนแรงที่สุด

ตอบ complication ที่สำคัญที่สุดคือ การเสีย evaporative fluid loss แต่ไม่ได้เสียเกลือแร่ ทำให้ต้องตอบข้อสูญเสียความร้อน จาก Schwartz’s PS 9^th eds และ จาก Sabiston textbook of surgery 18^th eds

116. ผู้ป่วย อายุ 70 ปี จะเข้ารับการผ่าตัด inguinal hernia ประวัติข้อใดจำเป็นน้อยที่สุด

ตอบ ข้อ B.ประวัติ medication มีความสำคัญแน่นอนเพราะเกี่ยวกับการผ่าตัด, ข้อ C. ประวัติ allergyมีความสำคัญแน่นอนเพราะเกี่ยวกับความปลอดภัยในการผ่าตัด, ข้อD. ประวัติ nocturia อาจเป็นอาการของ BPH หากไม่รักษาอาจทำให้ผ่าตัดไส้เลื่อนไปแล้วเกิด recurrence ข้อ E. ประวัติ constipation ก็จำเป็นเพราะ chronic constipation หากไม่ได้แก้ไขอาจทำให้เกิด recurrence ได้เช่นกัน ส่วนการเป็น direct หรือ indirect inguinal hernia มีความสำคัญน้อยที่สุดเพราะต้องผ่าตัดเข้าไปสำรวจดูอยู่แล้วว่าจะเย็บซ่อมอย่างไร

117. ผู้ป่วยชายทำงานก่อสร้าง อายุ 27 ปี ถูกสังกะสีบาด 6 hr ก่อนมา รพ. มีประวัติได้วัคซีนเมื่อ 8 เดือนก่อน 1 เข็ม และอีก 1 เข็ม เมื่อ 7 เดือนก่อน ท่านจะให้การดูแลอย่างไร

ตอบ ข้อA คือฉีด TT 1 dose booster

ปกติฉีด TT ฉีด 0.5ml ที่ 0, 1, 6 เดือน คลาดเคลื่อนได้ดังนั้นข้อนี้ตอบฉีดเข็มที่สามไปเลย

118. ข้อใดถูกต้องเกี่ยวกับ anal fissure

ตอบ ตอบข้อ D. anal fissure ยังไม่ทราบว่าเกิดจากอะไรแน่ชัด แต่เชื่อกันว่าเกิดจาก anal sphincter hypertonia and mucosal ischemia

จาก Sabiston textbook of surgery 18^th eds

119. ชาย 70 ปี ตรวจพบ pulsatile mass at upper abdomen ท่านจะบอกกับผู้ป่วยอย่างไร

ตอบ pulsatile mass ที่ upper abdomen ส่วนใหญ่มักเป็น tortuous aorta ไม่ใช่ abdominal aortic aneurysm ส่วนใหญ่ต้องตรวจเพิ่มเติมเช่นการทำ ultrasound of abdomen ส่วนการทำ Aortogram นั้นไม่ได้ทำเป็น routine ทำในเฉพาะบางรายที่สงสัย renal artery involvement, associated with peripheral arterial disease เป็นต้น