ข้อสอบ NT part 1 ข้อ 1-40

บทนำ

เมื่อนศพ.ปีห้าคนหนึ่งได้เอาข้อสอบ NT มาให้จึงได้คิดจะเฉลยและทำลง blog เพื่อให้ นศพ. ได้ใช้อ่านทบทวนเพื่อเตรียมสอบ NT2

ได้พบว่าข้อสอบซ้ำจำนวนมาก

เพื่อมิให้เยิ่นเย้อ จึงได้ตัดข้อที่ซ้ำออกไปบ้าง

ผู้ที่อ่านใน blog ถ้ารูปไม่ชัดให้ double click ที่รูป

PART 1

General surgery

1. ชาย 23 ปี ถูกรถชน BP=70/40mmHg, E3V4M5 , trachea at midline , BS เท่ากันสองข้าง JVP= not engorged , Abdomen= marked distension, tenderness, guarding หลัง resuscitation ด้วย RLS 2000ml , BP ขึ้นเป็น 80/50 mmHg จากนั้นทำอย่างไรต่อ

ตอบ ดูจากอาการน่าจะเป็น hypovolemic shock from blunt abdominal injury สิ่งที่ควรทำคือ รีบประเมิน ABC จองเลือด ใส่foley cath, แล้วรีบทำ emergency explor-lap

กรณี ผู้ป่วย trauma จะต้องทำดังต่อไปนี้คือ

Primary survey ได้แก่

A = airway สำหรับผู้ป่วยรายนี้น่าจะปกติ

B = breathing สำหรับผู้ป่วยรายนี้น่าจะปกติ

C = circulation ซึ่งสำหรับผู้ป่วยรายนี้ผิดปกติ เพราะ BP=70/40mmHg ดังนั้นควร จองเลือด ให้ iv fluid อย่างรวดเร็ว เบื้องต้นให้ crystalloid เช่น NSS หรือ RLS ทันที 2000 ml หากมี external hemorrhage ให้ pressure บาดแผลไว้

D = disability โดย rapid evaluation ของ neurological deficit ก็คือตรวจหา GCS

E = exposure โดยถอดเสื้อผ้าออกให้หมด และ rapid head to toe evaluation

สำหรับสาเหตุของ shock ในผู้ป่วย trauma มีได้หลายสาเหตุเช่น hypovolemic, cardiogenic, neurogenic shock ในกรณีผู้ป่วยรายนี้น่าจะเป็น hypovolemic shock from blunt abdominal injury เพราะให้ตรวจร่างกายมาด้วยว่ามี Abdomen= marked distension, tenderness, guarding ดังนั้นเมื่อ primary survey เรียบร้อยแล้ว ให้รีบผ่าตัดทันที

2. ผู้ป่วยชายเป็น hernia ที่ right scrotum ก้อนโตมา 1 ชม. จะทำอย่างไร

ตอบ โดยสรุปสำหรับไส้เลื่อนคือถ้าเป็น reducible herniaให้นัด elective hernirrhaphy ที่เร็วที่สุด ถ้าเป็น incarceration hernia ที่มีอาการของ obstruction symptom ถ้าเป็นมาไม่นานเช่นไม่เกิน 5-6ชม ไม่มีอาการและอาการแสดงของ strangulation hernia ให้ trial reduction ก่อน ถ้าเข้าให้รอผ่าแบบ elective case แต่ถ้าไม่เข้าให้นำไปผ่าตัดเลย

หากมีลักษณะที่อาจเป็น strangulation เช่นเป็นมานานเกิน 6 ชม. ไข้ ปวดท้องมาก กดเจ็บ อาเจียนมาก ควรพิจารณา ผ่าตัด(Explor-lap หรือ emergency herniorrhphy)

สำหรับวิธีการผ่าตัดนั้นในอดีต ทุกรายที่สงสัย strangulation hernia จะผ่าตัดแบบ explor-lap เนื่องจากต้องการ good exposure ทำให้มั่นใจว่าสามารถตัดต่อลำไส้ได้แน่นอน ปัจจุบันเปลี่ยนมาผ่าตัดที่ groin เหมือนผ่าตัดไส้เลื่อนทั่วไปแล้วเพราะส่วนใหญ่สามารถทำการผ่าตัดต่างๆที่ groin ได้อยู่แล้ว และการเย็บซ่อมไส้เลื่อนสามารถทำได้ง่ายกว่า

3.หญิง 22ปีมีก้อนที่เต้านมขวา 2 cm , oval shape, firm, smooth surface, movable , most likely diagnosis

ตอบ fibroadenoma

4.หญิง 50ปี ทำ ultrasound abdomen: well defined anechoic mass strongly posterior enhancement 4 cm at left lobe most likely diagnosis

ตอบ ลักษณะทาง ultrasound เป็น pathognomonic of hepatic cyst

5.ชาย 40 ปี ปวดรอบทวาร ปวดเวลาถ่ายมา 3 เดือนปวดรูทวารเวลาถ่าย เจ็บมากที่บริเวณ 12 น. จะทำอย่างไร

ตอบ จาก finding ที่ให้มาน่าจะเป็น chronic anal fissure ดังนั้นควรทำ sphinterotomy ดูเฉลยข้อ 44 เพิ่มเติม

6. ชาย 35 ปี อุบัติเหตุรถบรรทุกชน มีรอยช้ำที่หน้าท้องจากเข็มขัดนิรภัย ขนาดกว้าง 5 cm ลากจากซ้ายไปขวา BP normal, abdomen=generalized mild tenderness จะส่งตรวจอะไร

ตอบ สรุปเป็น blunt abdominal injury และปวดไม่มาก จึงพิจารณาทำ DPL หรือ FAST (ทำ FASTน่าจะเป็นที่นิยมกว่าเพราะทำได้ง่ายไม่invasive) หากปวดมากๆ หรือมี sign of peritonitis ก็พิจารณาทำ laparotomy หากมีข้อมูลอื่นที่สงสัย pancreatic injury ควรพิจารณาทำ CT of abdomen

7. หญิง 70 แขนบวมมา 3 ปีหลังทำ MRM เนื่องจากเป็น breast cancer, 2วันมานี้มีอาการบวมแดงร้อน ตรวจร่างกาย erythematous, edematous plaque with ill-defined border, axillary nodal enlargement and tenderness

ตอบ น่าจะเป็น superimposed infection ของ lymphedema -->cellulitis

8. ผู้ป่วยผอม (hyposthenic built)มีอาการคลื่นไส้อาเจียน หลังกินอาหาร 60 นาที มักเป็นตอนเย็น มีประวัติจุกแน่นลิ้นปี่ 4-5 เดือน ตรวจร่างกาย mild abdominal distension, no hepatosplenomegaly, splashing sound positive คิดถึงโรคใด

ตอบ key word คือ splashing sound positive ดังนั้นตอบ gastric outlet obstruction, most common คือ chronic duodenal ulcer

12.what is the advantage of using colloid solution campared with crystalloid

ตอบ ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลว่า colloid เหนือกว่า crystalloid

13.ชาย 65 ปี post CVA 5ปี มาadmit ด้วยเรื่อง ขาบวมด้านซ้าย , what is the investigation for "definitive" diagnosis.

ตอบ ถ้าเป็น definitive diagnosis ต้องทำ ascending venography แต่ถ้าเป็น test ที่นิยมที่สุดคือ doppler ultrasound of femoral vein อื่นๆเช่น เจาะ D-dimer, Impedance plethysmography

14.which is the least likely to happen in lightning injury

ตอบ เกิดได้หมดเช่น apnea, cardiac arrest, keratoparalysis (แปลว่า lightning induce paralysis), ruptured tympanic membrane สรุปเกิดได้น้อยสุดคือ immediate muscle necrosis

15.ชาย 18 ปีโดนสุนัขกัด มีประวัติฉีดบาดทะยักครบ 3เข็ม และฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้าครบ 5 เข็มเมื่อ 8 ปีก่อน จะให้ rabies vaccine อย่างไร

ตอบ booster ด้วย rabies vaccine 2 เข็ม day 0 กับ day 3

16. หญิง 60 ปี มีอาการปวด RUQ pain with fever จงบอก investigation ที่เหมาะสม

ตอบ จริงๆควรตรวจพวก CBC, blood chemistryก่อน แต่เนื่องจากไม่มีจึงน่าจะตอบ abdominal ultrasonography

17.หญิง 24ปี เป็น right single thyroid nodule ทำ FNA เป็น follicular neoplasm ทำอะไรต่อ

ตอบ เนื่องจากถ้าเป็น follicular neoplasm จะไม่สามารถแยกได้ว่าเป็น benign หรือ malignancy ดังนั้นให้ทำ right lobectomy and isthmusectomy รอผล patho หากเป็น benign(adenoma)ก็ไม่ต้องทำอะไรต่อ หากว่าเป็น malignancy อาจพิจารณาทำ total thyroidectomy กรณีเป็น high risk แต่ถ้า low risk อาจไม่ต้องทำอะไรต่อ

AMES system classification for differentiated thyroid tumors into low- and high-risk groups using Age (men <40 years old, women <50 years old), Metastases, Extrathyroidal spread, and Size of tumors (less than or >5 cm).

18.phimosis ควรผ่าตัดเมื่อใด

ตอบ indication for circumcision

- pathologic phimosis

- post infection (balanitis)

- ตามศาสนา

- ต้องการทำหรือบิดามารดาต้องการทำ

- Tight fenulum

19.หญิง40 ปีมีตุ่มน้ำห่างจากรูทวารหนัก 2 ซม. เป็นมา 3 ปี บางครั้งตุ่มน้ำแตกออกมาแล้วมีน้ำสีเหลืองเปื้อนชั้นใน most likely diagnosis

ตอบ น่าจะเป็น fistula in ano ที่เห็นคือ external opening ซึ่งเกิดจาก infected anal crypt gland

20. ชาย 20 ปีมีก้อนโผล่ทางทวารหนักเป็นๆหายๆ 2วันก่อนมีก่อนโผล่ออกมาดันไม่เข้า จงบอก management

ตอบ เป็น thrombosed internal hemorrhoid

Management ที่แนะนำคือ immediate hemorrhoidectomy

ดูตารางในข้อ 35. เพิ่มเติม

จาก Sabiston textbook of surgery 18^th eds

21. ชายไทย 18ปี มีอาการไอมีเสียงหวีด โดยเฉพาะตอนออกกำลังกายและตอนกลางคืน เป็นมา 1 เดือน เป็น 2-3 ครั้ง จงให้การรักษา

ตอบ เป็น exercise induce bronchospasm เริ่มต้นรักษาด้วย beta agonist พ่นถ้านานๆเป็นทีให้ใช้ตามที่ต้องการ ถ้าเป็นบ่อยให้พ่นก่อนออกกำลังกาย

22.การบาดเจ็บชนิดใดเจอในคนข้ามถนน

ตอบ bumper injury

ส่วน Dashboard injury = posterior cruciate ligament, Striae tear คือรอยแตกลายงาบนผิวหนัง, Patellar injury คือการบาดเจ็บของ patella, Dicing injury เป็นบาดแผลฉีกขาดเล็กๆหลายๆแผลจากอวัยวะนั้น โดนแก้วหรือเศษวัสดุชิ้นเล็กๆ impact เข้าในเนื้อเยื่อนั้น

dicing injury

การบาดเจ็บของผู้ถูกชนจะเกิดเป็น 4 ขั้นตอนคือ

1.บาดแผลจุดปะทะ (bumper injury)

2.บาดแผลที่เกิดจากการกระแทกกับตัวรถ

3.บาดแผลจากการกระแทกกับพื้นถนน

4.บาดแผลจากรถทับซ้ำหรือรถอื่นทับซ้ำ

23.หญิงปวดท้อง 3 วัน มีไข้ 38องศา มีอาการปวดท้องใต้ชายโครงขวา ร้าวไปสะบัก ตรวจ ultrasound พบ distended gall bladder(ไม่บอกว่ามีนิ่ว) bile duct 8 mm ให้ATB 1 วันแล้วทำอะไรต่อ

ตอบ ถ้ามีนิ่วก็ชัวร์ว่าเป็น acute (calculous) cholecystitis แต่ถ้าไม่มีนิ่วโจทย์น่าจะสื่อว่าเป็น acalculous cholecystitis ซึ่งต้องรักษาโดยการผ่าตัด

24. การตรวจ digital rectal examination ดูภาวะ BPH ของแพทย์คนหนึ่ง false positive 40% false negative 30% จงบอกว่าการตรวจนี้มี sensitivity เท่าใด

ตอบ sensitivity= ร้อยละ70

สูตรทั่วไปทางสถิติ

Sensitivity, specificity และ predictive value

	จำนวนคน ที่ให้ผลบวก	จำนวนคน ที่ให้ผลลบ	รวม
จำนวนคนที่เป็นโรค	TP	FN	TP+FN
จำนวนคนที่ไม่เป็นโรค	FP	TN	FP+TN
รวม	TP+FP	FN+TN	TP+FN+FP+TN

Sensitivity = TP/ (TP + FN)

Specificity = TN/(TN + FP)

Predictive value of positive test (PV+) = TP/(TP+ FP)

= ______(prevalence)(sensitivity)________________

(prevalence)(sensitivity) + (1-prevalence)(1-specificity)

Predictive value of negative test (PV-) = TN/(TN + FN)

Prevalence = (TP + FN)/(TP+FN+TN+FP)

Efficiency = (TP + TN)/(TP+FN+TN+FP)

ดังนั้นในกรณีนี้ FN = 30, FP=40

	จำนวนคน ที่ให้ผลบวก	จำนวนคน ที่ให้ผลลบ	รวม
จำนวนคนที่เป็นBPH	TP(70)	FN(30)	TP+FN
จำนวนคนที่ไม่เป็น BPH	TN(40)	FP(60)	FP+TN
รวม	TP+FP	FN+TN	TP+FN+FP+TN

Sensitivity = TP/ (TP + FN) = ร้อยละของคนที่เป็นโรคทั้งหมดที่ตรวจพบ

= 70/100

= 70%

25. เหมือนข้อ 2

ตอบ โดยสรุปสำหรับไส้เลื่อนคือ ถ้าเป็นมาไม่นานเช่นไม่เกิน 5-6ชม ไม่มีอาการและอาการแสดงของ strangulation hernia ให้ trial reduction ก่อน ถ้าเข้าให้รอผ่าแบบ elective case แต่ถ้าไม่เข้าให้นำไปผ่าตัด

หากมีลักษณะที่อาจเป็น strangulation เช่นเป็นมานานเกิน 6 ชม. ไข้ ปวดท้องมาก กดเจ็บ อาเจียนมาก ควรพิจารณา ผ่าตัด(Explor-lap หรือ emergency herniorrhphy)

26. การเตรียมผู้ป่วย Hirschprung เช้าวันที่จะทำ barium enema ข้อใดทำได้

ตอบ ให้กินอาหารเหลวได้ ห้ามสวนอุจจาระ ไม่จำเป็นต้อง NPO

27.นิ่ว oxalate เกิดจากอะไรต่ำ

ตอบ phosphate

28.fistuala in ano ที่รูเปิดอยู่ที่ 4 - 8 นาฬิกา ถามว่า internal opening อยู่ที่ไหน

ตอบ รูเปิดอยู่ ครึ่งทางด้าน posterior ตาม Goodsall's law tract จะโค้งเข้าหา posterir midling ดังนั้นรูเปิดด้านใน (internal opening) อยู่ที่ 6 นาฬิกา

29.ชาย 30 ปีหลังผ่าตัดไส้ติ่ง 3 วัน แผลบวมแดง บวก fluctuation

ตอบ เป็น infected surgical wound (surgical site infection) --> ตัดไหม แหวกแผล

30. ชาย 45ปีปวดทวารหนัก 3 วัน มีไข้ most appropriate treatment

ตอบ เป็น anorectal (ischiorectal abscess) -->I&D alone ในตำราบอกว่าไม่ต้องให้ systemic antibiotic ด้วยซ้ำ ยกเว้นมีมี extensive cellulitis หรือ clinical sepsis หรือ poor immune เช่นผู้ป่วยเบาหวาน, vulvular heart disease, immunocompromised host

จาก Schwartz’s PS 9^th eds

31. ชาย 60 ปี มีไข้ตาเหลือง ตัวเหลือง PE : liver กดเจ็บโต 3 cm below Rt. Costal margin, U/S hypoechoic mass 6 cm. at segment 6 with intraseptate, multiple gallstone and CBD stone, mild dilate of intrahepatic duct and common bile duct

ตอบ พอดีมี intraseptate ดังนั้นน่าจะเป็นpyogenic liver abscess ซึ่งรายนี้น่าจะเกิดจาก ascending cholangitis

32. ผู้หญิงอายุ 57 ปี ปวดท้องน้อยด้านขวามา 8 วัน มีไข้ คลื่นไส้ อาเจียน ตรวจร่างกาย กดเจ็บท้องน้อย ด้านขวาคลำได้ก้อนประมาณ 4 cm.

CBC : leukocytosis Plain abdomen : normal ส่งอะไรต่อ

ตอบ จากอาการและอาการแสดงที่บอกมาน่าจะเป็น appendiceal abscess อย่างไรก็ตามยังเป็น clinical diagnosis ใน Schwartz’s PS 9^th eds แนะนำให้ทำ CT of abdomen ดูเพิ่มเติม ส่วนการทำ ultrasound abdomen นั้นไม่ได้พูดถึง ส่วนใน Sabiston textbook of surgery 18^th eds บอกว่าส่ง ultrasound หรือ CT ก็ได้ ดังแผนภูมิ ส่วนในทางปฏิบัติมักจะส่ง ultrasound เป็นส่วนใหญ่ ส่วนการทำ CT เฉพาะในรายที่การวินิจฉัยยังไม่แน่นอน

Guideline of appendiceal abscess จาก Sabiston textbook of surgery 18^th eds

33. ผู้หญิง 30 ปี อาเจียนเป็นเลือดสด 1 hr PTA ก่อนหน้านี้ดื่มสุรา 1 ขวดกลม+paracet 20 tab เพื่อฆ่าตัวตาย อาเจียนเป็นน้ำลาย+น้ำดี หลายครั้ง ก่อนเป็นเลือด ถาม cause

ตอบ น่าจะเป็น M-W syndrome จากประวัติที่มีอาเจียนเป็นน้ำลายและน้ำดีหลายครั้งก่อนเป็นเลือด

Table 46-1 -- Common Causes of Upper Gastrointestinal Hemorrhage

NONVARICEAL BLEEDING	(80%)	PORTAL HYPERTENSIVE BLEEDING	(20%)
Peptic ulcer disease	30-50%	Gastroesophageal varices	>90%
Mallory-Weiss tears	15-20%	Hypertensive portal gastropathy	<5%
Gastritis or duodenitis	10-15%	Isolated gastric varices	Rare
Esophagitis	5-10%
Arteriovenous malformations	5%
Tumors	2%
Other	5%

Adapted from Ferguson CB, Mitchell RM: Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: Standard and new treatment. Gastroenterol Clin North Am 34:607-621, 2005.

34. เด็กหญิงไทยอายุ 4 ปี ผู้ปกครองพามาพบแพทย์ด้วยปัญหาคลำก้อนได้ที่ด้านขวาบนของท้อง เมื่อ 3 สัปดาห์ก่อน ผู้ป่วยมีอาการปวดท้อง RUQ ร่วมกับมีอุจจาระสีซีดเป็นบางครั้ง ตรวจร่างกายพบ mark jaundice คลำได้ก้อนขอบเขตไม่ชัดใต้ชายโครงขวาจะส่งตรวจอะไร

ตอบ จากอาการที่ให้มาน่าจะเป็น choledochal cyst ซึ่งควรเริ่มต้นด้วยทำ abdominal ultrasound หลังจากนั้นทำ abdominal CT ต่อเพื่อ confirm การวินิจฉัยและบอกลักษณะทาง anatomy ของหลอดเลือด และ อวัยวะใกล้เคียง ส่วนการทำ ERCP มีที่ใช้เฉพาะในรายที่ยังวินิจฉัยไม่ได้จาก imaging เบื้องต้นเพราะค่อนข้าง invasive ข้อความจาก Schwartz’s PS 9^th eds

Classification of choledochal cyst

Type I cysts are characterized by fusiform dilatation of the bile duct. This type is the most common and is found in 80 to 90% of cases.

Type II choledochal cysts appear as an isolated diverticulum protruding from the wall of the common bile duct. The cyst may be joined to the common bile duct by a narrow stalk. Type III choledochal cysts arise from the intraduodenal portion of the common bile duct and are also known as choledochoceles.

Type IVA cysts consist of multiple dilatations of the intrahepatic and extrahepatic bile ducts.

Type IVB choledochal cysts are multiple dilatations involving only the extrahepatic bile ducts.

Type V cysts (Caroli's disease) consist of multiple dilatations limited to the intrahepatic bile ducts.

35. ผู้หญิง 20 ปี ถ่ายมีเลือดสดปนเป็นๆ หายๆ ไม่มีโรคประจำตัว ถ่ายแข็ง สีเหลืองน้ำตาล ถ่าย 3 ครั้ง/สัปดาห์ ไม่เจ็บ ไม่มีก้อนยื่นออกจากทวารหนัก ตรวจร่างกายไม่มีแผล จงให้คำแนะนำที่เหมาะสม

ตอบ จากอาการและอาการแสดงน่าจะเป็น grade I internal hemorrhoid เพราะมีเลือดสด ไม่เจ็บ(ถ้าเจ็บต้องสงสัย anal fissure)

-- Internal Hemorrhoids: Grading and Management

GRADE	SYMPTOMS AND SIGNS	MANAGEMENT
First degree	Bleeding; no prolapse	Dietary modifications[*]
Second degree	Prolapse with spontaneous reduction	Rubber band ligation
	Bleeding, seepage	Coagulation
		Dietary modifications
Third degree	Prolapse requiring digital reduction	Surgical hemorrhoidectomy
	Bleeding, seepage	Rubber band ligation
		Dietary modifications
Fourth degree	Prolapsed, cannot be reduced	Surgical hemorrhoidectomy
	Strangulated	Urgent hemorrhoidectomy
		Dietary modifications

จาก Sabiston textbook of surgery 18^th eds

36. ชายไทย 30 ปี มีอาการปวดรอบสะดือ 10 hr จากนั้นย้ายมาปวดที่ RLQ มีคลื่นไส้อาเจียน ท้องเสีย 1 วัน PE : BT 38 tender at RLQ and Mcburney point เกิดจากกลไกใด

ตอบ acute appendicitis ช่วงแรกเกิดจาก luminal obstruction เป็นชนิด closed loop obstruction ช่วงแรกที่มี luminal distention จะมีอาการปวดแบบ dull aching pain เป็น visceral pain ต่อมาเมื่อ pressure ในlumen มากขึ้นจนเกิด mucosal ischemia แล้วก็จะย้ายมาปวดที่ parietal peritoneum

จาก Sabiston textbook of surgery 18^th eds

Alvarado Scale for the Diagnosis of Appendicitis

Manifestations Value Symptoms Migration of pain 1 Anorexia 1 Nausea and/or vomiting 1 Signs Right lower quadrant tenderness 2 Rebound 1 Elevated temperature 1 Laboratory values Leukocytosis 2 Left shift in leukocyte count 1 Total points 10

37. ชายอายุ 45 ปี มีไข้หนาวสั่น แน่นท้องชายโครงขวา PE : BT 39 PR140 BP 75/40 tender at RUQ ถาม management

ตอบ จากอาการและอาการแสดงผู้ป่วยน่าจะเป็น acute cholangitis with sepsis (Reynolds pentad ประกอบด้วย fever, jaundice, right upper quadrant pain, septic shock, and mental status changes)

Management ประกอบด้วย

- supportive treatment เช่นการให้ iv fluid ,admit ICU, vasopressor drug, iv antibiotics ที่ครอบคลุมเชื้อแกรมลบ เช่น ceftriaxone ถ้าอายุมากอาจเพิ่ม metronidazole อีกตัว

- biliary decompression โดยเลือก endoscopic decompression (ERCP) หรือ percutaneous decompression(PTBD)ก่อน หากทำไม่ได้ให้พิจารณาทำ surgical decompression คือผ่าตัดทำ cholecystectomy with CBD exploration เนื่องจากการผ่าตัดมี mortality มากกว่า

38. ชาย 80 ปี ถ่ายเป็นเลือดสด PE : no peritonitis หลังจากนั้น ไม่มีเลือดออกแล้ว ทำ coloonoscope พบ กระเปาะจำนวนมากติดอยู่ที่ผนังลำไส้ภายในมีเลือดขังอยู่ กลไกการเกิดโรค

ตอบ lower GI bleeding from colonic diverticulum

Colon diverticulum ที่เกิดขึ้นที่ sigmoid จะเป็น false diverticulum คือมีเฉพาะชั้น mucosa และserosa ซึ่งherniation ผ่านตำแหน่งจุดที่มี หลอดเลือดแทงเข้าผนังลำไส้ทำให้มี weak point เกิดขึ้นจากการที่หลอดเลือดและ diverticulum ใกล้ชิดกันมาทำให้เกิด bleeding ได้เมื่อมีการ erosion ของ peridiverticulum vessels

ภาวะแทรกซ้อนของ sigmoid diverticulum มีใหญ่ๆ 3 อย่างคือ

Bleeding

Diverticulitis

Obstruction

จาก Schwartz’s PS 9^th eds

Guideline ดูแล้วน่าปวดหัวหลักการก็คือ

- primary survey ซึ่งรวมทั้งการให้ volume resuscitation, G/M, treat shock

- exclude ภาวะ upper GI bleeding โดยการใส่ NG tube lavage + gastroscopy

- exclude ภาวะ anorectal bleeding โดยการทำ rigid sigmoidoscopy

- ถ้าประเมินแล้วว่าเป็น lower GI bleeding แล้วก็จะแบ่งคนไข้ออกเป็น

เลือดหยุดแล้ว หรือออกเล็กน้อย – ให้ทำ colonoscopy

เลือดออกปานกลาง – ให้ทำ colonoscopy(ทำยาก) หรือ RBC scan

เลือดออกมาก – ให้ทำ mesenteric angiogram หรือ พิจารณา Sx

- ถ้า เลือดออกไม่หยุด เลือดออกซ้ำ อาจต้องพิจารณาผ่าตัด

39. ชายไทยอายุ 13 ปี เป็น UTI ได้ ampicillin 14 วัน ต่อมามีถ่ายเป็นมูกเลือด ปวดท้อง sigmoidoscope เปน hyperemia with scallered lesion ถามว่า management อย่างไร

ตอบ เป็น pseudomembranous colitis จากเชื้อ Clostridium difficile

การวินิจฉัยที่สำคัญที่สุดคือต้องสงสัยจากประวัติ ส่ง cytotoxin test (sensitivity 94%-100% and specificity 99

การรักษา

Mild – หยุด antibiotics

Moderate – หยุด antibiotics, Vancomycin (oral) or metronidazole (oral or intravenous) ได้ผลใกล้เคียงกัน ให้ยา 10 วัน

Severe – treat แบบ moderate แต่จะมีบางรายที่ไม่ตอบสนองอาจต้องทำ abdominal colectomy with ileostomy

40. ผู้หญิงมาด้วยปวดท้องใต้ชายโครงขวามา 3 วัน ปวดร้าวไปสะบักขวา BT 38 PR 80 BP 130/80 วันนี้ปวดท้องมากขึ้น U/S พบ gallbladder distension, bile duct 8 mm ให้ ATB 1 วัน

ตอบ โจทย์บอกว่าเป็น cholecystitis แต่เนื่องจากไม่พบ stone อาจเป็น acalculous cholecystitis พิจารณา ผ่าตัด